应用追踪干预联合自我超越思维干预在鼻咽癌放疗中的应用及对患者负性情绪、癌因性疲乏和生活质量的影响

徐虹，周蓉珏

鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma, NPC)是发生于鼻咽腔顶部和侧面的恶性肿瘤，也是我国最常见的耳鼻喉恶性肿瘤，发病率约为50/10万人次[1-2]。随着医学水平的发展和进步，NPC患者的生存率显著提高。因NPC患者对于放疗的中度敏感性，使其成为了首选治疗手段，但因癌症本身疼痛和治疗带来的骨髓移植、口腔炎等并发症，导致NPC放化疗完成率不高，仅为50%～70%[3]。同时，放疗时间长，医疗费用昂贵，这些因素使患者的生存质量明显下降，因此，NPC患者亟需获得连续、完整、高质量的医疗服务干预，以提高患者的治疗依从性和临床疗效。追踪干预模式[4]是近年来国际上一种新兴的干预策略，医护人员通过追踪的方式，对患者建立长期有效的过程管理办法，尤其对于慢性病、肿瘤等需要长期治疗的疾病具有突出意义。NPC患者多为老人，患者自我管理能力略显不足，出院后患者健康目标的完成较为困难，追踪干预模式可在此显示出重要作用。外部监督是加强患者管理的一个重要方面，自我管理和控制同样不可或缺。自我超越思维干预[5]来源于心理学，是对患者自主参与到压力事件的过程的心理评估，该种干预模式旨在通过多维度的形式提升患者对于疾病防治的参与能力，以内省的方式调节自身对于压力事件的认知和态度，以改变自身行为，实现自我提升。本研究通过自我超越思维干预联合追踪干预模式，从内在、外在2种角度出发应用于NPC放疗患者，考察其对患者临床疗效和负面情绪的影响，拟为临床NPC患者的干预提供临床参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2019年1-6月海军军医大学第一附属医院收治的102例NPC放疗患者为研究对象，患者年龄(51.55±5.33)岁，年龄范围27～85岁；其中男性66例，女性36例；分化程度：高分化29例，中分化55例，低分化18例；治疗方式：腔内近距离放疗34例，伽马刀治疗29例，适形放疗28例，其他11例。将所有患者根据随机数字表法分为观察组和对照组，每组51例，其中观察组患者年龄为(51.57±5.27)岁，年龄范围28～85岁；男性34例，女性17例；分化程度：高分化14例，中分化27例，低分化10例；治疗方式：腔内近距离放疗16例，伽马刀治疗15例，适形放疗13例，其他7例。对照组患者年龄为(50.83±5.63)岁，年龄范围27～85岁；男性32例，女性19例；分化程度：高分化15例，中分化28例，低分化8例；治疗方式：腔内近距离放疗18例，伽马刀治疗14例，适形放疗15例，其他4例。2组患者年龄、性别、病灶类型等一般资料方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已获得本院伦理委员会的批准同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：(1)患者符合《鼻咽癌临床指南(2017)》中关于NPC的诊断标准[6]；(2)患者符合放疗的适应证，并自愿接受放疗[6]方案；(3)放疗前未接受其他类型的系统治疗；(4)患者及其家属均知情同意本研究，自愿签署知情同意书。排除标准：(1)合并心肝肾功能严重障碍、重症感染、免疫系统障碍、凝血系统障碍、其他恶性肿瘤患者；(2)患者出现严重失语、精神异常、交流障碍等症状；(3)病灶转移患者；(4)哺乳期、妊娠期患者；(5)患者临床资料不完整。

1.3 护理方法

对照组患者采用常规干预式联合追踪干预，观察组患者则采用追踪干预联合自我超越思维干预，具体干预方式如下。

1.3.1 常规干预 对患者的一般背景资料进行全面评估，包括性别、年龄、生活习惯、居住环境、病史、治疗史等，制定出有针对性的健康教育计划。(1)饮食：患者应该低盐、低脂、低胆固醇饮食，摄入足量的蛋白质，根据患者营养状况和饮食偏好制定个性化食谱，禁烟禁酒。(2)运动：患者应进行适量慢性运动，避免剧烈运动或不运动，综合多种运动方式，坚持每天锻炼。(3)用药：患者应按照医嘱用药和接受治疗，尤其是老年患者，在药物包装醒目位置标注服药时间、用药方式和剂量，提醒患者定时返院复查。(4)作息：患者需保持充足的作息，规律作息，保证每日睡眠时间不少于8 h，按时入睡。(5)教育：为患者讲解放疗过程中的注意事项，对于患者电话咨询给予解答。

1.3.2 追踪干预 (1)建立追踪团队：包括2名肿瘤科专家、1名放疗专家、1名营养专家、1名心理专家和5名护理人员组成支持小组，对患者的综合情况进行评估，制定干预方案。定期以门诊复查、上门随访或网络随访的方式对患者进行日常监控，知识宣教和病情评估。(2)疾病档案：记录患者的基本信息、检测生化指标、常规体征指标、身体状况等，定期采集患者的病情状态和营养情况。(3)制定目标：明确每位患者的风险情况，开展个性化的干预措施，如应主动与有心理缺陷的患者进行沟通，以倾听和鼓励的形式进行适当引导，提高治疗信心和依从性；为患者制定合理的膳食计划，避免损伤口腔黏膜的食物，忌生冷、干硬和辛辣食物，放疗前根据患者具体情况进行常规洁牙，每次进食后保持口腔清洁；放疗前后注意室内消毒，保持病室空气流通和清洁，预防感染；开展健康宣教活动，告知患者NPC相关知识、治疗方式、并发症等，为患者补充治疗常识，引导其掌握自我护理策略，提高并发症预防意识；放疗前指导患者进行口腔、头面部、颈部等运动，每天5次，每次20 min，鼓励患者进行太极、慢跑等有氧运动。(4)随访：每个月对患者进行电话随访，包括患者体质量、饮食、锻炼、病情进展等方面，实施有针对性的指导，为患者解答恢复过程中的问题。(5)风险筛查和追踪干预：每月评估患者的体质量、体质量指数(BMI)、生化指标以及病情进展，每3个月评估患者疾病进展，每6个月综合分析患者营养指标、测量指标和生化指标，根据患者每次评估的具体情况调整干预方式和干预目标。

1.3.3 自我超越思维干预 包括4个阶段：(1)团队建立阶段(第0～7天)：开展以“相聚、相会”为主题的座谈会，通过患者之间的互相介绍和交流，增加病友间的了解；以NPC为核心深入讨论患者自身感受，激发患者的参与度，鼓励患者表达自身想法。(2)团队过渡阶段(第8～14天)：开展以“相识、相知”为主题的座谈会，通过电影、歌曲等相识帮助患者追忆过去，感受往昔的快乐和幸福，传达患者之间的善意和信任；引导患者表达对疾病的认知，倾诉目前存在的问题，从而有的放矢地解决问题，鼓励其以乐观积极的心态直面疾病，树立自信。(3)团队成熟阶段(第15～30天)：开展以“相助、相伴”为主题的座谈会，帮助患者进一步探讨自身的认知，让患者以手写匿名便签纸的形式，表达观点，以供传阅，鼓励患者从不同角度看待疾病，表达内心感受，以突破思维的瓶颈期；患者自主分享对NPC的认知，以幻灯片、祝福视频、自愿者共同参与的形式改变患者的消极心态，建立其从容应对疾病、接受治疗，直视病痛的良好心态，通过正能量的语言激励和支持，使患者感受到生活的美好，学会感恩。(4)团队结束阶段(第31～36天)：开展以“相守、相约”为主题的座谈会，旨在按照患者正视过去，珍惜当下，展望未来，以收集展示旧照片和课题相关图片的形式，畅聊生活中的点滴，帮助患者学会释然，以积极、正面和乐观的心态面对人生，感受到来自家庭、医院以及社会的信任、支持和爱意，从而实现自我超越。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效 护理1个月后，参考实体瘤免疫相关反应评价标准(immune-related response evaluation criteria in solid tumors, RECIST)[7]评价患者临床疗效。完全缓解(complete remission，CR)：肿瘤病灶完全消失，病情好转；部分缓解(partial remission, PR)：肿瘤病灶的横纵径之和减少≥30%，病情有所好转；病情稳定(stable disease, SD)：20%≤肿瘤病灶横纵径之和减少<30%；病情进展(progressive disease, PD)：肿瘤病灶横纵径之和减少<20%。有效率=[(CR+PR)/总例数]×100%。

1.4.2 癌因性疲乏和生活质量评分 干预30 d后，采用癌因性疲乏量表(cancer fatigue scale，CFS)[8]评价患者的癌因性疲乏症状，量表包括躯体、情感、认知疲乏共3个维度，共15个项目，按照0～4分likert 5级评分制度进行评分，患者分数越高，疲乏症状越明显。采用癌症患者生活质量测定量表EORTC QLQ-C30(V3.0)评估患者的生存质量，量表由欧洲癌症研究治疗组织(European Organization for Research and Treatment of Cancer, EORTC)[9]制定，包括躯体、角色、认知、情感和社会功能共5个功能领域，3个症状领域(疲劳、疼痛、恶心呕吐)和1个总体健康状况，共30个条目，分数越高，患者的生存质量越高。

1.4.3 不良情绪评分 干预前及干预30 d后，采用抑郁自评量表(self-rating depression scale, SDS)[10]和焦虑自评量表(self-rating anxiety scale, SAS)[10]评价患者的抑郁和焦虑情绪。2个量表均包含20个条目，分数越高，患者的负面情绪越明显。

1.4.4 自我超越和自我效能 干预前及干预1个月后，采用自我超越[11]和自我效能量[12]表对患者进行评估，自我超越量表包括10个条目，采用0～5分六级评分制度，总分为50分，分数越高，患者自我超越能力越强。自我效能量表包括正性态度、自我决策、自我减压3个维度，共28个条目，采用1～5分五级评分法进行评估，分数越高，患者的自我效能越高。

1.5 统计学处理

本研究所有数据均采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计数资料以百分比(%)表示，组间比较采用卡方检验，涉及等级资料则采用秩和检验；计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立资料t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 化疗效果

干预后，对照组临床有效率明显低于观察组(58.82%和74.51%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 观察组与对照组化疗效果比较(例)

2.2 QLQ-C30和CFS评分

干预后，观察组患者各项QLQ-C30评分显著高于对照组，各项CFS评分均显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 观察组与对照组患者QLQ-C30评分和CFS评分比较(分，x±s)

2.3 SAS和SDS评分

干预后，观察组患者SAS和SDS评分均显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 观察组与对照组SAS和SDS评分表(分，x±s)

2.4 自我超越和自我效能

干预后，观察组自我超越和自我效能评分均显著高于对照组患者，数据结果比较有统计学差异(P<0.05)。见表4。

表4 观察组与对照组患者自我超越和自我效能比较(分，

3 讨论

NPC是我国高发恶性肿瘤之一，其发病机制与病毒感染、环境和遗传等因素有密切关系，随着疾病进展，表现出耳鸣、听力下降、颈部肿块和神经麻痹等症状[13]。随着靶向治疗、化疗等医疗技术的革新，NPC患者整体疗效和局部控制均有明显的提升，5年生存率明显提高，其治疗目的仍在于早发现、早诊断和早治疗[14]。在治疗的同时给予积极有效的干预手段能帮助患者摆脱负面情绪，保持积极乐观的心态，相信自身抗病能力，树立战胜疾病的信心，为疾病的康复奠定基础。应用追踪干预联合自我超越思维的干预模式在临床中的报道较为少见，将其应用于NPC患者，不仅能以患者为中心，系统、全面地为其提供优质的干预措施，跟踪患者病情进展，并有针对性地开展控制手段，还能从患者出发，增加其接受治疗和护理干预的参与度和积极主动性，对自身疾病怀有正确的认知和积极的心态，从心理层面改正其思维模式[15]。两方面、多角度的干预模式，对NPC患者病情的康复和负面情绪的改善具有重要作用，本研究取得了显著成效。

3.1 联合干预对NPC患者临床疗效的影响

本研究结果显示，观察组患者干预后临床疗效明显高于对照组(P<0.05)，显示观察组追踪干预联合自我超越思维干预模式能显著提高放疗效果。其原因在于在该联合干预措施的理论视角下，以充分的理论研究为依据，调动社会各界资源，能帮助患者挖掘自身的调节能力，以积极主动的态度面对疾病，有利于患者控制和调节负面情绪，在不断超越自我意识中面对疾病，重建和强化希望水平。积极正面的心态是患者病情康复的必要前提，在此干预策略的配合下，应用网络、电话等方式对患者进行追踪护理，掌握患者在治疗过程中的身心状态，并根据其具体行为和情况作出有针对性的方案调整，使患者的康复护理更具有可操作性、个体化性和科学性。另外，在医护人员的指导和督促下，患者自我管理能力有了显著改变，能积极有效应对简单的不良反应，落实到具体的治疗行为、健康作息以及康复训练方案，提高自身健康水平和临床治疗效果。

3.2 联合干预对NPC患者生活质量的影响

本研究结果表明，干预后观察组患者的各项QLQ-C30评分明显较高，各项NFC评分较低，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明该种联合干预方式能显著改善患者的生活质量，缓解癌因性疲乏的状态。追踪干预联合自我超越思维干预一方面提高了患者对于疾病的接受程度，帮助患者正视内心预期与现实之间的矛盾，重塑自尊和自信，在日常活动中与病友之间进行更多情感交流和信息体验，使其对于疾病的接受度更高，对压力性事件和行为改变的适应性和自主性更强。另一方面，在追踪护理模式下，可持续地开展前瞻性的各项干预行为，帮助患者平衡膳食、康复训练、预防不良反应、监测生理体征，在一定程度上改善了患者的营养状态和各项生理机能，为患者病情的改善奠定基础。此外，医护人员通过随访跟踪的形式对患者进行心理疏导和生理监测，并做好应对准备和个体化的指导意见，在病情逐渐好转的过程中帮助患者重树自信，缓解负面情绪，改善精神状态，提高生活质量。

3.3 联合干预对NPC患者心理状态的影响

干预后，NPC患者的焦虑和抑郁评分明显下降(P<0.05)，自我超越和自我效能评分显著升高(P<0.05)，表明应用追踪干预以及自我超越思维干预后，患者的负面情绪明显好转，自我超越和自我效能水平明显提高。原因分析，在自我超越思维的干预框架下，患者能维系自身对于康复的希望，通过与病友之间的倾诉、交流和鼓励，家庭、医疗机构、社会之间的多维度合作沟通，开展照片追忆、观看祝福视频等活动，患者能在一定程度上忘记负面情绪，拓宽自身对疾病的认知能力，构建正确而积极的价值观、人生观，从内心深处获得幸福感，提高自信；这也有利于患者从内在调节对生活的积极度和适应度，能以更加积极乐观的心态直面疾病，面对治疗和护理干预，进而提高个人的自我管理能力和自我超越能力，提升生活品质。孙建萍等[16]报道了自我超越思维干预对于患者心理状态的影响，患者的自我超越水平和生活质量有显著提升。

综上所述，对NPC放疗患者采用追踪干预联合自我超越思维干预的模式，显著提高了患者临床疗效，对于改善其负面情绪，促进生活质量的提升有重要作用，该种联合干预措施具有广泛临床应用价值。