全喉切除术后患者吞咽障碍的影响因素及其与体质量变化的相关性研究

张咏梅 席淑新 杨雪蓝 蒋成芳

(1.复旦大学护理学院，上海 200032；2.复旦大学附属眼耳鼻喉科医院，上海 200031)

喉部作为人体重要的发声及与呼吸相关联的器官，其主要功能包括呼吸功能、发声功能和吞咽功能。喉切除后患者由于器官结构及功能受损从而影响吞咽功能，会出现进食哽噎、咽下困难、进食时间延长等吞咽问题[1]。全喉切除术(Total laryngectomy，TL)作为部分中晚期喉癌患者的治疗措施，术后常出现吞咽障碍，其发生率为40%～89%[2-4]。吞咽障碍会导致营养不良、心理及社交障碍等严重后果，直接损害患者生存质量及生命安全[5]。有研究[6]指出，吞咽障碍能够导致营养不良，且两者之间可相互影响。喉癌术后患者是存在营养风险的高发人群，术后持续地存在营养风险会增加并发症的发生[7]。对于全喉切除术后患者，人们关注的焦点往往在于气管重建及发声训练，而忽略了患者的吞咽问题。目前，国内尚缺乏对全喉切除术后患者吞咽障碍状况的调查。因此，本研究通过调查全喉切除术后患者吞咽障碍状况及其术后体质量变化情况，分析两者间的相关性，旨在为全喉切除术后患者的吞咽康复及营养支持提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 2019年12月-2020年8月，采用便利抽样法，选取于我院耳鼻喉科门诊复诊的全喉切除术后患者进行问卷调查并采集患者体质量。纳入标准：(1)手术治疗方法必须是全喉切除术。(2)原发于咽喉部的肿瘤。(3)年龄≥18岁。(4)术后时间>2周。(5)可经口进食。(6)知情同意，愿意参与本研究。(7)患者能独立或是在研究者帮助下完成调查问卷的填写。排除标准：(1)既往有脑出血等其它原因所致的吞咽功能障碍。(2)存在认知功能障碍等不能配合调查。本研究已通过医院伦理委员会审核，所有患者均签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1调查工具

1.2.1.1一般资料调查表 自行设计，人口学资料包括年龄、性别、婚姻状况、文化程度、居住地等；疾病相关资料包括糖尿病史、高血压史、肿瘤分期、术后时间、有无辅助放疗等。

1.2.1.2中文版安德森吞咽困难量表(the M.D.anderson dysphagia inventory，MDADI) 该量表由Chen等[8]研制，用以测量吞咽困难对患者生活质量的影响，是适用于头颈部肿瘤吞咽困难患者的自评量表。该量表由整体状况、情感、功能、生理4个维度，共计20个条目组成。条目得分采用Likert 5级评分，1分表示非常赞同，5 分表示非常不赞同，总分100分，得分越高表示日常吞咽功能越好。原量表Cronbach′s α系数为0.85～0.93，重测信度为0.69～0.88。2013年邹敏等[9]将该量表进行了汉化，中文版MDADI的Cronbach′s α系数为0.902，重测信度为0.662～0.863，内容效度为0.94。该量表简洁易懂，针对性强，易为患者接受，可用于我国头颈肿瘤患者吞咽困难评估。

1.2.1.3体质量测量 患者着轻便衣物，免鞋袜测量。以kg为单位，精确到小数点后一位数字。患者门诊复诊时体质量记录为W2，通过查阅患者临床病史资料，记录患者术前体质量为W1，患者的体质量变化以变化差值Δ描述，体质量差值Δ=W2-W1，Δ≥0代表体质量增加值，Δ<0代表体质量下降值。

1.2.2调查方法 调查前取得患者的知情同意。采用统一指导语，让患者自行填写调查问卷，如遇有视觉障碍、阅读困难者，由研究者逐条询问患者，根据患者回答如实记录。问卷当场发放当场回收，并检査问卷内容是否完整，如有内容缺失或重复，请患者补充或重新填写。共发放问卷120份，冋收有效问卷114份，有效回收率为95%。

2 结果

2.1患者一般资料 114例患者中女2例(1.8%)，男112例(98.2%)；年龄39～80岁，平均年龄(63.75±8.06)岁。婚姻状况：已婚105例(92.1%)，丧偶或离异者9例(7.9%)。文化水平：小学及以下者30例(26.3%)，初、高中或中专63例(55.3%)，大专及以上有21例(18.4%)。有吸烟史者101例(88.6%)，否认吸烟史者13例(11.4%)；有饮酒史者81例(71.1%)，否认饮酒史者33例(28.9%)。疾病相关资料包括：有糖尿病史者18例(15.8%)，96例(84.2%)未患糖尿病；高血压患者43例(37.7%)，71例(62.3%)未患高血压；术后时间为1.5～19(9.09±5.13)个月，≤6个月50例(43.9%)，>6个月64例(56.1%)；肿瘤分期显示，Ⅰ期患者1例(0.9%)，Ⅱ期患者27例(23.7%)，Ⅲ期患者45例(39.4%)，Ⅳ患者41例(36.0%)；辅助化疗者39例(34.2%)，未接受化疗者75例(65.8%)。

2.2全喉切除术后患者MDADI得分情况及MDADI总分的单因素分析 MDADI总分得分为(72.98±6.51)分，各维度有整体、情感、功能、生理维度得分分别为(68.25±19.88)分(76.67±8.45)分(71.54±6.34)分及(71.71±7.18)分。以患者的一般资料及临床资料为自变量，MDADI总分为因变量进行单因素分析。结果显示，患者的术后时间(F=12.886，P<0.05)和有无辅助放疗(Z=-4.644，P<0.05)对MDADI得分有显著影响，肿瘤分期(Z=7.361,P=0.061)对MDADI得分有影响但未见显著。

2.3全喉切除术后患者MDADI 总分的多元线性回归分析 以MDADI 总分为因变量，将单因素分析有意义的变量，同时结合有临床意义的变量，进行多元线性逐步回归分析。对自变量进行赋值：肿瘤分期(“Ⅰ期”=1，“Ⅱ期”=2，“Ⅲ期”=3，“Ⅳ期”=4)，有无辅助放疗(“有”=1，“无”=2)，术后时间以原值带入。结果显示，VIF<10，变量间不存在多重共线性，进入回归模型的变量包括肿瘤分期、有无辅助放疗、术后时间，见表1。

表1 全喉切除术后患者MDADI 总分的多元线性回归分析(n=114)

2.4全喉切除术后患者体质量变化的现况及单因素分析 患者术前体质量为(65.85±9.78)kg，术前BMI为(22.95±3.10)，门诊复诊时体质量为(65.62±9.75)kg，复诊时BMI为(22.86±2.99)kg。患者体质量变化值为-12～12 kg，平均(-0.23±4.46)kg。调查对象达到或超过术前体质量(Δ≥0)的比例为48.2%，体质量尚未恢复至术前水平(Δ<0)的比例达51.8%。以患者的一般资料及临床资料为自变量，体质量变化差值(Δ)为因变量进行单因素分析。结果显示，高血压(Z=-2.789，P<0.05)、有无辅助放疗(-2.529，P<0.05)、术后时间(F=12.335，P<0.05)及术前BMI(F=12.022，P<0.05)对全喉切除术后患者体质量变化存在显著性影响。

2.5全喉切除术后患者MDADI 得分与体质量变化差值的相关性 见表2。

表2 全喉切除术后患者MDADI得分与体质量变化差值的相关性(n=114)

2.6全喉切除术后患者体质量变化的多因素分析结果 以体质量变化差值(Δ)为因变量，将单因素分析中有意义的变量进行多元线性逐步回归分析。自变量赋值：MDADI总分、术后时间及术前BMI均以原值带入，高血压(“有”=1；“无”=2)。结果显示，VIF>10，变量间不存在多重共线性，进入回归模型的变量包括MDADI总分、术后时间、术前BMI和高血压，见表3。

表3 全喉切除术后患者体质量变化影响因素的多元线性回归分析(n=114)

3 讨论

3.1全喉切除术后患者吞咽障碍现况分析 本研究中全喉切除术后患者MDADI总分得分不高，吞咽状况不容乐观。张丽娟[10]在其研究中指出，MDADI的最佳临界值为69分，在评估和筛查头颈肿瘤患者的吞咽功能时具有指导意义。在本研究中仍有22%的患者MDADI 得分低于临界值，这提示临床工作者应及时做好筛查工作并可为患者提供有效的吞咽康复措施。同时，本研究发现，对比情感维度，全喉切除患者在整体、功能和生理维度得分更低。在生理维度中，条目得分最低的是“因为无法正常吞咽食物，我得花更长时间吃饭”。与本研究结果相似，Maclean等[2]于2008年通过自设问卷调查了澳大利亚新南威尔士州全喉切除术后患者吞咽状况，最常见的吞咽困难报告特征包括吞咽时间增加、需要液体促进食团下咽和避免摄入某些食物。分析原因有，全喉切除导致喉前上运动丧失，咽食管处塌陷，咽部推动力下降，食团下咽阻力增加，因此进食时间相对增加[11]。本研究发现，放疗、肿瘤分期及术后时间均是全喉切除术后患者吞咽障碍的主要影响因素。术前和术后的放疗会导致口干症和颈部组织的纤维化，口干症会导致食团转运减慢，颈部的纤维化会影响咽缩肌的功能, 引发多方面的吞咽障碍[12]。考虑到喉癌晚期患者，其手术切除范围大，且常伴有术后放化疗，因此患者的吞咽功能表现更差。多项研究[13-14]指出，喉癌术后吞咽功能随着术后时间的延长逐渐改善。分析原因可能是，随着术后时间的延长，咽喉部吞咽相关神经肌肉得以修复，使得吞咽困难症状有所改善。提示临床人员在全喉切除术后早期应及时评估患者吞咽功能并为其提供有效的吞咽康复护理措施，重点关注喉癌晚期及辅助放疗的全喉切除患者，以促进患者术后吞咽功能的转归。

3.2全喉切除术后患者体质量变化现况分析 本研究发现，全喉切除患者术后随访时，仍有大部分患者体质量尚未恢复至术前水平。与本研究结果相符，胡紫宜等[15]发现45.08%的头颈癌患者住院期间体质量出现减轻，同时指出住院期间体质量下降将影响头颈癌患者术后社会功能。一方面，由于喉切除术后患者咽喉部正常生理结构受损，吞咽功能受到明显影响，摄取饮食营养受限。其次，癌症患者自身消耗，机体免疫力下降，手术创伤所致的应激反应，都使得能量消耗增加，从而使营养状况明显下降[7]。本研究结果显示，吞咽困难状况、术后时间、术前BMI及高血压是全喉切除术后患者体质量恢复的主要影响因素。分析原因可能是，随着术后时间的延长，吞咽功能逐渐改善。同时，患者适应了术后的进食习惯，使得进食量增加，体质量较前有所恢复。患者术前BMI越高，其体质量恢复情况越差。有研究[16]指出，在头颈癌患者接受治疗后，高BMI患者其体质量下降更多。因此，患者的术前BMI越高，其体质量要恢复到治疗前水平越困难。并发高血压的全喉切除患者，其体质量恢复情况更差，分析原因，可能与高BMI有关。有研究[17]指出，BMI值增加，高血压患病危险性增大。并发高血压的患者通常拥有较高的BMI，因此，其体质量恢复更为困难。目前，有关全喉切除患者的营养管理研究，多是针对住院患者进行围手术期营养管理。然而患者出院后由于缺乏自我营养管理意识和知识，导致体质量或身体各项机能恢复时间延长，最终可影响疾病预后[18]。本研究提示临床医务工作者，全喉切除术后患者出院后的营养管理至关重要，可根据患者的家庭饮食习惯提供营养指导，帮助患者制定个性化饮食方案，做好患者的延续性营养管理，有利于患者体质量和身体营养状况的尽快恢复。

3.3全喉切除术后患者吞咽障碍状况与其体质量变化的相关性分析 本研究结果显示，MDADI 总分与体质量变化差值成正相关，且在整体，情感和生理维度均表现出正相关关系，但功能维度与体质量变化差值未见显著性相关。MDADI 得分越高，表明患者的吞咽相关生活质量越好，患者的体质量恢复情况也越好。李红梅等[19]研究也证明，在头颈部恶性肿瘤放疗患者中，吞咽困难状况与体质量变化呈显著相关，吞咽困难会导致患者摄食量减少、体质量下降。同时，有研究[20]指出，喉癌患者术后焦虑程度与营养状况及免疫指标关系密切，焦虑程度越高患者术后营养状况及免疫指标水平越差。喉切除患者是心理疾病的高发人群，包括焦虑、抑郁、自尊心降低等[21]。本研究中也发现，情感维度得分与体质量变化差值成显著正相关。分析原因有，MDADI 情感维度相关条目，主要包括患者因进食困难导致自卑或心烦意乱等情绪，从而引起食欲下降和消化功能减退，进一步影响患者的进食量，导致体质量下降。基于此，关注全喉切除患者的心理情感变化，并给予及时的心理指导，有助于患者改变心态，重拾康复信心，促进机体营养状况转好。在生理维度方面，由于患者进食时间延长，进食哽噎，或不能进食某些辛辣重口食物，导致患者食欲下降，从而影响患者的摄食量，进一步影响体质量恢复。而在功能维度方面，所涉及的吞咽问题主要与患者的社交饮食相关，由于患者多数情况是在家中进食，社交饮食相对较少，因此功能维度得分与体质量变化差值并未见显著性相关。

综上所述，全喉切除术后患者吞咽状况与与体质量恢复密切相关。因此，从吞咽康复入手，改善患者术后吞咽功能，以期促进患者体质量尽快恢复和获得良好的营养状态。同时，关注全喉切除患者的心理状态，有助于全面评估患者的吞咽及营养状况。针对出院后的全喉切除患者，医护人员利用互联网平台做好患者的延续性护理，给予患者个性化的吞咽康复指导及营养指导，以促进患者的临床转归，将是未来研究的方向和重点。本研究的不足之处在于样本有限，今后应加大样本量进行探讨和验证。

(利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突)