基于跨理论模型的协同护理对老年冠心病患者PCI术后心脏早期康复的影响

王静

(北京朝阳医院京西院区，北京 100043)

经皮冠状动脉介入治疗(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)是现今临床治疗冠心病的重要手段，能有效改善心肌缺血症状。但PCI术后如不及时进行有效的心脏康复，容易造成冠状动脉狭窄的再次发生，影响治疗效果。然而，老年冠心病患者常常合并多种慢性疾病，身体机能逐渐退化，且心脏康复知识知晓率较低，造成心脏康复依从性普遍较低[1-2]。为此，如何引导患者积极参与心脏康复，确保心脏康复训练顺利进行，是临床医护人员的重点关注问题。据国外研究[3-4]报道，跨理论模型广泛应用于健康行为领域中，能帮助患者认识自身的不良行为，并形成健康的生活行为习惯，而协同护理作为新型的护理干预方法，可最大限度调动患者及家属的积极性，提高自我管理能力，改善疾病预后效果。但目前将跨理论模型和协同护理模式应用于老年冠心病患者PCI术后的研究较少。因此，本研究探讨了基于跨理论模型的协同护理对老年冠心病患者PCI术后心脏早期康复的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年3月-2020年1月在我院接受PCI治疗的老年冠心病患者96例，按入院顺序分为2组，各48例。纳入标准：(1) 符合《冠心病康复与二级预防中国专家共识》[5]中关于冠心病诊断标准，并根据病史、临床表现和冠状动脉造影检查确诊。(2)2组患者均采用PCI术，且均为首次进行介入治疗。(3)纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级为Ⅰ～Ⅲ级。(3)年龄60～85岁。(4)语言表达能力正常，可长期随访。排除标准：(1)精神疾病者。(2)合并肝肾功能不全者。(3)合并严重的心律失常、心脏停搏史者。(4)无法配合研究者。2组患者均已签署知情同意书，本研究已经院医学伦理委员会审核通过。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例(%)

1.2方法 对照组予以常规护理，即术后注意患者病情变化，合理调整饮食结构，遵医嘱使用药物治疗，及时疏导患者不良情绪，并给予康复指导，告知患者可按照自己的运动习惯进行心脏康复。观察组在常规护理的基础上采用基于跨理论模型的协同护理干预，具体如下。

1.2.1组建跨理论模型的协同护理团队 (1)科内成立以护士为主导的医护协同团队，成员包括科主任、护士长、6名责任护士、2名主治医生、1名康复师和1名心理医生。(2)划分成员职责：科主任负责监督和指导PCI术后心脏康复工作的开展；护士长负责心脏康复项目的全程干预和运动康复方案的制定；责任护士负责查阅、收集文献资料和整理数据，落实护理措施，协助护士长对患者进行管理和追踪随访；主治医生协助护士解决护理过程中遇到的问题；康复师负责评估患者的体能(运动耐力、肌力、柔韧性等)，为运动康复计划提供依据；心理医生负责为患者提供心理疏导。

1.2.2分阶段性护理措施

1.2.2.1前意向阶段 此阶段的患者无意愿进行心脏康复，故运用跨理论模型中的意识唤醒和生动解说方法以协助患者回想患病后的感受，了解患者对心脏康复的认识和担忧。同时利用视频、知识讲座等方式介绍PCI术后心脏康复知识，使患者认识到冠心病的发展、预后与缺乏心脏康复相关知识和不规范用药之间的关系，并告知患者不遵照医嘱进行心脏康复锻炼引发的不良后果，转变患者的意识行为，寻找行为改变的内在动机；知识讲座由主治医生和责任护士共同授课，每次30 min，每周1次。

1.2.2.2意向阶段 此阶段的患者有进行心脏康复的意愿，并打算采取行动。因此，运用跨理论模型中的自我再评价、环境再评价策略，分析、明确影响患者改变不健康行为习惯的内外因素，并做好相应的心理干预和准备工作，即(1)同伴支持：建立患者交流平台，如微信群、QQ群等，邀请心脏康复效果良好的患者分享经验，定期举办座谈会，加强患者之间交流。(2)家庭支持：向家属说明家庭支持的作用，调动家属的配合度，帮助患者向健康行为转变。(3)健康宣教：发放心脏康复手册，帮助患者评估自身运动能力，树立克服影响心脏康复障碍的信心。

1.2.2.3准备阶段 此阶段的患者已采取心脏康复准备步骤，并计划开始运动。利用跨理论模型中的自我解放与社会解放策略，协助患者制定运动计划，内容包括，(1)运动类型的选择：包括有氧运动(散步、慢走、太极等)、抗阻运动(弹力带操、深蹲等)、柔韧性运动(瑜伽等)，根据患者自身情况选择合适的运动方式，并确定运动时间和强度。(2)注意事项：告知患者运动前应进行15 min的热身运动，运动后需进行肌肉放松，遵循持之以恒、循序渐进的原则。(3)定期举办心脏康复知识专题讲座，内容包括运动时心率监测、突发心血管事件的应对措施等，每周1次，每次50 min，邀请患者和家属参加，熟练掌握相关技能。

1.2.2.4行动阶段 此阶段的患者已开始进行康复运动，利用跨理论模型中的帮助关系、反条件作用和强化管理策略进行干预，即(1)建立康复日记，详细记录患者运动时间、频率和运动后的感受等，制定奖惩制度，对于坚持运动康复锻炼的患者给予适当的物质奖励，以增强康复积极性。(2)根据患者运动情况及康复日记和家属的反馈情况，结合他人成功经验，及时调整运动计划；同时分析患者未坚持运动的原因，及时给予健康教育和改进措施。

1.2.2.5维持阶段 此阶段的患者运动行为逐渐稳定，且生活方式已经改变。因此，采用跨理论模型中的强化管理和刺激控制策略进行干预，即定时电话随访，了解患者康复情况，解决康复训练中遇到的问题，及时肯定患者的进步，增强康复信心，并建议患者尝试新的运动方式；鼓励家属应督促患者运动锻炼，并认真书写康复日记；建立微信公众号，定期推送心脏康复知识，并安排主治医生为患者提供咨询服务，解答患者疑问；出院后1周内进行首次电话随访，之后每2周1次，第3个月开始每月1次，共随访6个月。

1.3观察指标

1.3.1自我效能感 于干预前及干预1个月采用一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES)[6]评估2组患者自我效能感，量表共10条目，各条目均采用Likert 4级评分，1分表示完全不正确，2分表示基本正确，3分表示多数正确，4分表示完全正确，计总分，分数与自我效能感呈正比。

1.3.2心脏康复情况 于干预前及干预6个月观察两组患者心脏康复情况，指标包括左心射血分数(LVEF)、6 min步行试验(6MWT)，其中LVEF利用心脏彩超仪(飞利浦公司生产，型号为IE33)进行检测；6MWT是测量6 min内患者步行距离。

1.3.3生活质量 于干预前及干预6个月采用中国心血管病人生活质量评定问卷(Chinese questionnaire of quality of life in patients with Cardiovascular diseases，CQQC)[7]评估两组患者生活质量，问卷共24个问题，涉及6个项目，即体力、病情、医疗状况、一般生活、社会心理和工作，每个问题均根据不同选项赋予相应的分值，最高分154分，分数越高，生活质量越高。

1.3.4心脏不良事件发生情况 统计出院6个月内两组患者心脏不良事件(心绞痛、非致死性心肌梗死、心律失常、再次靶血管血运重建等)发生情况。

2 结果

2.1两组患者干预前后GSES评分比较 见表1。

表1 两组患者干预前后GSES评分比较 分

2.2两组患者干预前后心脏康复情况比较 见表2。

表2 两组患者干预前后心脏康复情况比较

2.3两组患者干预前后CQQC评分比较 见表3。

表3 两组患者干预前后CQQC评分比较 分

2.4两组患者心脏不良事件发生情况比较 见表4。

表4 两组患者心脏不良事件发生情况比较 例(%)

3 讨论

3.1基于跨理论模型的协同护理可改善老年冠心病患者自我效能感及生活质量 研究[8-9]发现，老年冠心病患者自我效能感与生活质量存在密切关系，自我效能感高的患者更愿意积极面对治疗，继而利于促进疾病转归，改善生活质量。本研究发现，干预后观察组患者GSES、CQQC评分均高于对照组，提示PCI术后实施基于跨理论模型的协同护理干预，能明显增强老年冠心病患者自我效能感，提高患者生活质量。分析原因为基于跨理论模型的协同护理干预，通过前意向阶段中利用意识唤醒和生动解说方法，可消除患者疑虑，转换其行为意识，促使患者由被动接受向主动参与转变；通过意向阶段中自我再评价、环境再评价策略，即同伴支持、家庭支持、心理支持等措施，能促使患者做好充分的心理准备，激发患者参与行为改变的主观能动性；通过准备阶段中自我解放与社会解放策略(协助患者制定运动计划)，从而可提高患者控制疾病和自我管理能力，改善其生活质量[10-11]。

3.2基于跨理论模型的协同护理可促进老年冠心病患者心脏康复 老年冠心病PCI术后心脏康复效果常常受到多方面因素的影响，其中切实可行的护理干预在提高心脏早期康复效果中发挥着关键性作用[12]。本研究结果，观察组6MWT水平高于对照组，提示PCI术后实施基于跨理论模型的协同护理干预，能促进老年冠心病患者心脏康复，这与Zhu等[13]研究结果相似。分析原因在于，基于跨理论模型的协同护理予以通过行动阶段中帮助关系、反条件作用和强化管理策略，即建立康复日记、制定奖惩制度、适当调整运动计划等措施，可明显提升康复积极性，从而有助于促进患者心脏康复[14]。

3.3基于跨理论模型的协同护理可减少老年冠心病患者心脏不良事件 PCI术后，部分老年冠心病患者治疗依从性较差，难以很好的医嘱遵医用药及复查，从而可能会影响病情转归，再次出现心绞痛、非致死性心肌梗死等心脏不良事件，影响整体治疗效果[15-16]。本研究结果显示，观察组心绞痛、非致死性心肌梗死、心律失常及再次靶血管血运重建的发生率均低于对照组，提示PCI术后实施基于跨理论模型的协同护理干预，能减少老年冠心病患者心脏不良事件发生。分析原因在于，基于跨理论模型的协同护理干预通过维持阶段中强化管理和刺激控制策略，即定时电话随访等措施，可提高患者遵医行为，从而有益于预防心律失常等心脏不良事件的发生[17]。

综上所述，在PCI术后实施基于跨理论模型的协同护理干预，能明显增强老年冠心病患者自我效能感，提高心脏康复效果，改善患者生活质量，减少心脏不良事件的发生。