模块化新型工具研发及对单次长时间俯卧位通气患者压力性损伤预防的应用研究

夏达建 王小娇 陈勇 张昌碧

(重庆市大足区人民医院，重庆 402360)

急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)是因肺内原因或(和)肺外原因所致，以顽固性低氧血症为特征的临床综合征，因其具有的高病死率被临床所关注[1]。近年来，俯卧位通气作为一种有效的辅助治疗技术逐渐被临床重视，并被广泛的应用于临床，现已成为ARDS患者主要辅助通气方式[2]。对于重度ARDS患者而言，需保证患者每天有至少12 h的俯卧位通气现已形成专家共识[3]，但患者长时间俯卧位的实施会增加皮肤压力性损伤发生风险[4-5]。一直以来，在临床实际使用中，俯卧位通气多将软枕垫置于患者身下，关注并加强患者翻身方式，以减少并避免压力性损伤的发生，但传统俯卧位通气仍有一定的局限[6]。为减少患者俯卧位期间压力性损伤的发生，可考虑使用新型工具改良ARDS患者的俯卧位通气，以满足单次长时间俯卧位通气需求，但目前与之有关的报道并不多见[7]。因此，本研究拟通过制作专用模块化新型工具用于ARDS患者的俯卧位通气，以降低患者单次长时间俯卧位通气压力性损伤的发生率，减少相关并发症，保证患者安全，为未来俯卧位通气治疗的安全展开提供临床参考。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择我院2018年4月-2020年4月收治的ARDS患者60例为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各30例。纳入标准：(1)经诊断符合《急性肺损伤/ARDS诊断与治疗指南(2006)》[8]中ARDS相关诊断标准与分度标准，轻度：有已知的危险因素或新发，氧合指数为201～300 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，且PEEP/CPAP≥5，无法完全以心力衰竭或液体超负荷所解释的呼吸衰竭，双肺可见浸润影；中度：呼吸道症状加重，氧合指数低于200 mmHg，且PFFP≥5，完全不能用心力衰竭或液体超负荷解释的呼吸衰竭，双肺可见浸润影；重度：在1周内急性发作，氧合指数低于100 mmHg，且PEEP≥10，无法用心力衰竭或液体超负荷解释的呼吸衰竭，影像学检查可见累及3个象限的浸润影。(2)患者俯卧位通气治疗时间范围为12～24 h。排除标准：(1)有俯卧位通气禁忌证者。(2)有颅内高压、脑水肿、脊柱骨折、面部骨折、腹侧面烧伤、腹侧面开放性外伤、锁骨骨折等患者。(3)妊娠期或哺乳期女性患者。(4)经查血流动力学不稳定者。(5)家属不同意研究方案者。(6 )在参加本次研究的同时参加其他相关研究者。本研究已获得我院医学伦理委员会批准同意，所有患者及其家属对本次研究实施的内容知情，并签署知情同意书。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例(%)

1.2方法 2组患者均接受单次至少12 h长时间的俯卧位通气，俯卧位通气标准流程2组一致。 对照组采用传统垫软枕方法，观察组采用模块化新型工具，两组体位切换因工具不同有区别。操作流程如下。

1.2.1评估 正确评估患者神志、血流动力学、生命体征等情况，评估患者是否适合实施俯卧位通气，若遇到烦躁或不耐受者，可遵医嘱适量给予镇静及约束。

1.2.2用物及人员准备 (1)用物：对照组3个大软枕，观察组模块化新型工具(头部支架、硅胶面趴、楔形海绵躯干枕、肢体垫)。(2)人员：对照组6名医务人员，观察组5名医护人员。若遇到其他有特殊管理患者，可以再增加1人，便于观察管路情况。(3)患者准备：停止管饲30 min，检查胃潴留量，将呼吸道分泌物清除，各引流管夹闭，心电监护导联线断开，但不可断开动脉血压及导致患者血流动力学波动明显的血管活性药物。

1.2.3体位切换操作实施

1.2.3.1对照组 6名医护人员分别站于规定位置，即1～6号位：1号位：位于患者头顶，作为俯卧位通气实施的指挥者，该位置由高年资护士或医生担任。负责保护人工气道及锁骨下/颈内静脉中心静脉导管管路；2～3号位：分别站于患者颈肩左右侧，负责动脉血压、经外周静脉置入中心静脉导管及胸部各个引流管；4～5号位：站于患者左右臀部及大腿根部，负责腹部引流管、尿管、股静脉/动脉管。6号位：负责垫枕。实施操作期间，由1号位发号施令，第1声指令：1～5号位人员保护好各自所负责的管路，并平移患者至床左侧，解开患者衣物纽扣；第2声指令：1～5号位医务人员同时将患者想右侧翻转为俯卧位，6号位护理人员在听到第2声指令后迅速将大软枕依次垫置于患者胸部、大腿根部、双足。

1.2.3.2观察组 5名医护人员分别站于规定位置，即1～5号位：1号位：位于患者头顶，作为俯卧位通气实施的指挥者，该位置由高年资护士或医生担任。负责保护人工气道及锁骨下/颈内静脉中心静脉导管管路；2～3号位：分别站于患者颈肩左右侧，负责动脉血压、经外周静脉置入中心静脉导管及胸部各个引流管；4～5号位：站于患者左右臀部及大腿根部，负责腹部引流管、尿管、股静脉/动脉管。实施操作期间，由1号位发号施令，第1声指令：1～5号位人员保护好各自所负责的管路，并平移患者至床左侧，解开患者衣物纽扣解开患者纽扣，并取下心电监护，放置好引流管路。第2声指令：3、5号配合安放好本侧新型工具，2、4号用力将患者翻身向3、5号侧，使患者一侧置于新型工具上。第3声指令：3号固定好患者，2号迅速安放好一侧新型工具，2、3号托起患者肩部及胸部，3号迅速安放好新型工具，使患者整个躯体置于新型工具上。第4声指令：操作2、3号托起患者肩部，1号托住患者头部并固定好人工气道，5号负责将头部支架安置于患者面部位置，1号再次确认人工气道情况，利用头部支架悬空气管插管处。第五声指令：2、3号负责安放好患者上肢垫，使患者取游泳姿势；2号协助1号负责固定人工气道和其他面部管道，4、5号固定好其他管道。

1.2.4检查与再评估 摆放体位合适后确认人工气道及各引流管的在位情况，将心电监护极片贴于患者背部。男性患者的生殖器沿身体长轴平行放置。对于女性患者，为了避免其胸部受压，可将枕头垫置于前胸，不可将枕头垫置于腹部，若在腹部垫置枕头可能会导致腹部受压，导致膈肌上移，造成通气时呼吸阻力及气道压力增加。俯卧位通气治疗因患者头部朝下，颜面部保持低位，极易导致颜面部水肿，为避免水肿，可将头部稍垫高15°，并注意保证患者眼睑闭合，必要时可适当约束身体保证其在功能位。最后应整理床单，注意患者保暖，保证其舒适度。模块化新型工具设计图，见图1。

图1 模块化新型工具设计图

1.3观察指标 观察两组患者压力性损伤发生情况及分期。压力性损伤评价标准：由患者主管护士、当日护理组长、质控小组人员共同对患者俯卧位前后皮肤情况进行评价，质控俯卧位通气期间改变头面部及上肢体位的频率，并发症发生的情况。根据2014年压力性损伤指南中规定的压力性损伤分级评分标准对已经发生压力性损伤的患者进行评估[9]，记录患者压力性损伤面积、分级，对比2组患者压力性损伤发生率及分期情况，主要发生部位为胸部、面部。分期标准：Ⅰ期：指压可见不变白的红斑；Ⅱ期：可见皮层部分破损；Ⅲ期：皮层全层破损；Ⅳ期：皮肤组织全层损伤。

2 结果

2.1两组患者不同部位压力性损伤发生情况 观察组面部、胸部压力性损伤发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；组间其他部位压力性损伤发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者不同部位压力性损伤发生情况比较 例(%)

2.2两组患者压力性损伤总发生率及分期 2组患者压力性损伤以Ⅰ～Ⅱ期为主，观察组压力性损伤总发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者压力性损伤总发生率及分期比较 例(%)

3 讨论

3.1俯卧位通气应用现状 俯卧位通气是指在进行机械通气时，将患者置于俯卧式体位，以保证下垂不张区域肺扩张，帮助通气灌注比例改善[10]。研究[11-12]证实，俯卧位通气能够帮助急性肺损伤/ARDS患者氧分压提高，帮助其氧合改善，治疗有效率高达64%～78%。Ward等[13]在2002年的研究中发现，俯卧位通气后至少有75%的患者氧合作用得到显著改善。故对于一些特殊且病情危重的患者，若保护性机械通气效果不佳时，可考虑将俯卧位通气作为一种不错的治疗手段。相关的研究[14-15]认为，俯卧位通气改善氧合指数的效果取决于通气持续时间，故临床常建议延长患者每日俯卧位通气时间，以帮助其获得更好的治疗效果。随着俯卧位通气在临床的广泛应用，许多研究[16-17]发现俯卧位通气长时间开展极易导致患者出现误吸、皮肤黏膜损伤、结膜水肿等并发症，部分患者在通气期间的体位变动可能会导致血压波动、气管导管自行脱出、各类导管压迫/扭曲/移位等，这些并发症的发生不仅会影响到俯卧位通气效果，同时还可能会增加原发病的治疗难度，影响治疗效果及预后。在所有与俯卧位通气有关的并发症中，皮肤压力性损伤最为常见且严重，好发于患者前额、面颊、眼部、耳廓、下颌等多个部位，且多数患者属于多发[18]。

3.2俯卧位通气压力性损伤的预防现况 目前，常用于俯卧位通气的皮肤压力性损伤预防软垫虽对受压皮肤有一定减压之效，且在一定程度上减少了皮肤压力性损伤的发生，但其应用仍有一定局限：(1)软垫内材料为棉絮，吸水不利于引流，易引起皮肤潮湿，增加压力性损伤风险。(2)软垫质地容易被挤压变形，长时间使用的制成强度不足，极易导致人工气道导管移位、脱落等发生。(3)无预留人工气道留置空间，不利于吸痰、引流等人工气道观察，增加窒息风险[19-20]。基于俯卧位通气期间压力性损伤的高发，且暂无专用的工具或行之有效的措施能够减少压力性损伤的发生，我院经研究分析，总结传统软垫俯卧位通气经验教训，研究了一种模块化新型减压工具，以减少俯卧位通气期间压力性损伤的发生。

3.3模块化新型工具在俯卧位通气压力性损伤中的应用优势 本研究结果显示，观察组使用模块化新型减压工具后，压力性损伤发生率较对照组低，提示较传统软垫，模块化新型工具的使用更利于减少俯卧位通气期间压力性损伤发生。本研究设计的新型工具的优点：(1)有效引流口鼻腔内分泌物，保持颜面部干燥清洁，预防颜面部特别是额部压力性损伤的发生。(2)为俯卧位通气患者人工气道预留出放置空间，便于气管导管的固定及吸痰观察，保证气道通畅，保证患者安全。(3)可单次进行更长时间的俯卧位通气，保证患者有充足的时间休息，减少氧耗，提高治疗效果。(4)减少患者的搬动频率，预防因患者搬动导致的并发症，降低护理风险。

综上所述，模块化新型工具用于ARDS患者单次长时间俯卧位通气，较传统软垫的使用更利于减少患者俯卧位通气期间压力性损伤的发生，值得临床推广。