咳嗽抑制训练在肺癌术后持续性咳嗽症状中的应用研究

吴琼 沙永生 刘丽峰 孔轻轻 张方圆 王海楠 孙景霞

(天津医科大学肿瘤医院肺部肿瘤科 国家肿瘤临床医学研究中心天津市肿瘤防治重点实验室 天津市恶性肿瘤临床医学研究中心，天津 300060)

目前，肺癌是全球发病率和病死率最高的疾病之一，根据美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network)指南推荐，可手术切除的早、中期肺癌首选的治疗方式是根治性切除肿块及淋巴结清扫[1]。而在肺癌术后的并发症中，咳嗽症状较为常见，部分患者甚至还出现持续性、难治性咳嗽，严重影响到患者的术后生活质量[2]。肺癌术后持续性咳嗽的原因有多种，目前认为发生的主要原因是由于肺癌患者在清扫淋巴结后留下空腔，使得感受器暴露在外，容易受到刺激形成咳嗽反射[3-4]。此外，也可能与支气管牵拉、支气管内缝线暴露、膈肌抬高、胃食管反流等因素有关[5-6]。其中，排除鼻后滴流综合征、支气管哮喘、口服血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)药物等因素外，因肺切除术后持续时间≥2周的干咳，并且胸部 X线无明显异常，称为肺切除术后持续咳嗽(Cough after pulmonary resection，CAP)[6-7]。据目前研究表明，CAP发生率约为25%～50%[8-9]，CAP 发生的中位时间约为术后第6天，持续的平均时间为393.2 d[10-11]。咳嗽症状可加重患者心理负担，干扰日间和夜间的生理活动，在导致切口疼痛的同时，还增加了肺癌术后的漏气风险，对患者快速康复及生活质量的影响较为明显[6,12]。在国内，对于肺癌术后咳嗽症状的处理普遍应用药物进行暂时性镇咳，也有学者提出使用前纵隔脂肪填塞淋巴结残腔的方式[3]，目前尚未普及。从2006年至2016年，"咳嗽抑制训练"被国外学者应用于慢性咳嗽的辅助治疗研究中，证明了其有效性[13-15]。咳嗽抑制训练(Cough suppression therapy，CST)，又称言语病理学管理，《CHEST 指南:肺癌相关性咳嗽的治疗》中表明，经抗癌治疗后仍存在咳嗽困扰的肺癌患者以及肺癌治疗相关性咳嗽患者，可以考虑咳嗽抑制练习作为替代或辅助治疗[16]。但以上研究由于样本数量及病种类型存在局限，应用咳嗽抑制训练的证据质量等级还需更多证据支持，并且国内目前尚缺乏有关咳嗽抑制训练在肺癌术后患者中的应用研究，使得这一循证依据在国内患者中的普及还需要更多的研究进行支持。本研究旨在探讨咳嗽抑制训练在国内肺癌术后患者中的应用效果，为肺癌术后咳嗽症状的管理提供理论及应用依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法于2020年5-6月在我院肺部肿瘤科抽取106例患者，将5月收治的53例肺癌术后患者为对照组，6月收治的53例肺癌术后患者为观察组。对照组患者接受2个月的咳嗽常规护理措施，观察组患者接受2个月的咳嗽抑制训练干预。纳入标准：(1)行肺部肿瘤手术伴系统性淋巴结清扫者。(2)年龄≥18岁。(3)知情同意，认知清晰，能够接受功能锻炼并完成问卷填写。排除标准：(1)肺部接受过二次手术。(2)术前合并结核、慢支、慢阻肺、哮喘等肺部慢性病。本研究已通过我院医学伦理委员会评审。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较 例(%)

1.2方法

1.2.1对照组 对于术后咳嗽症状的常规护理措施以书面或口头宣教形式向患者讲明咳嗽的原因及应对措施。指导患者在日常生活中避免刺激性的气体吸入，如抽烟、闻二手烟、炒菜油烟、花粉、香水等；天冷记得戴棉质口罩，降低冷空气对气道的刺激；注意减少说话引起的刺激性咳嗽等。若咳嗽严重，可以服用含有川贝、枇杷的中药，可以降低肺支气管的敏感性；同时搭配使用一些西药，如止咳糖浆、可待因片、鲜竹沥液等。但是需要注意的是以上药物不建议长期使用，并且一定到正规的医院就诊开药。若咳嗽频繁且剧烈，影响睡眠，请及时就医。

1.2.2观察组 本研究应用WanFang、CNKI、CBM、PubMed、The Cochrane library、Embase、CINAHL等数据库，检索截至2019年 12 月的国内外关于咳嗽抑制训练的文献。中文检索词为“咳嗽”“咳嗽压制训练/咳嗽抑制训练/咳嗽压制技术/咳嗽锻炼/咳嗽训练”;英文检索词为“ Cough*/ Begma”“Cough suppression therapy / Cough suppression exercises / Speech and language therapy / Speech pathology management / Speech pathology therapy / Speech pathology training / Speech pathology evaluation and intervention / Nonpharmacological interventions / Non-pharmacological techniques / Non-pharmacological method / PSALTI”,检索结果中，相关指南4篇[16-19]，系统综述3篇[20-22]。在以上国内外循证理论的基础上，经过数名国内肿瘤护理专家、护理科研专家的咨询后，针对肺癌术后咳嗽症状的原因机理及临床表现，科研小组制定出符合本研究患者实用的咳嗽抑制训练干预方案：主要包括咳嗽机制的宣教、止咳技术、声音卫生训练和心理教育咨询4部分。与常规护理措施相比，咳嗽抑制训练方案详细阐述了术后咳嗽的原因机理，促进了患者的主观能动行为，并从训练技巧、心理因素出发，为患者提供了功能锻炼的详细步骤，可作为药物治疗的辅助技术：(1)在术后患者拔除胸腔引流管后，护理人员向患者解释持续性刺激咳嗽的控制机制，以提高患者的自主能力。宣教内容主要以口头宣教及微课的形式进行。主要内容包括：正常咳嗽是为了清理呼吸道分泌物，而刺激性咳嗽会对人体生理功能产生不良影响，包括喉外伤、刺激感知加剧及咳嗽周期延长。宣教着重强调刺激性咳嗽是自动的，但也是有意识控制的。因为，除了脑干在咳嗽反射中起着至关重要的作用外，大脑皮层也参与其中。所以，自主控制咳嗽是一项可以锻炼而获得的能力。(2)在患者出院前一天，护理人员以动作演示及微课的形式向患者教授止咳技术，以便于患者可自行阻止或打断咳嗽刺激。首先告知患者，避免易于引起咳嗽的诱因，如冷空气、粉尘、食物、剧烈活动、精神因素、药物等。然后，教导患者辨别咳嗽冲动的诱发信号，更换一个替代的反应，比如：分散注意力技术、止咳吞咽(如空吞咽、喝水和吃食物)、放松喉部呼吸、咳嗽控制呼吸及解除喉缩窄等。其中，分散注意力的技巧是指告知患者暂时将注意力集中到别的地方，是一个主动的过程，能减少刺激的神经元反应。分散注意力技巧作为认知行为疗法中的一种，有着无痛苦、无不良反应、使用简单、方便和不需要医生医嘱等优点。主要可归为两大类:一是把注意力转移到外界环境，如听音乐、看电视、与家人或朋友谈话等，通过娱乐消遣帮助放松；另一种是把注意力转移到体内,如做心算、冥想等。除此之外，腹式呼吸、缩唇呼吸、颈肩放松操等可以达到控制咳嗽、放松喉部的目的。咳嗽控制技术是分层次教授的，最初是在临床环境中学习。在无症状期，患者也需在家练习直至变成较强的自我能动性。在症状期，要求患者开始使用咳嗽控制技术阻止或中断咳嗽。一旦患者学会了抑制咳嗽，他们可以故意暴露自己的在触发环境中，并尝试实施止咳技术，进行强化训练。(3)护理人员以口头宣教及临床操作的形式教授并督促拔管后患者进行声音卫生训练，目的是减少患者喉部刺激和增加水合作用。水合作用的策略包括吸入蒸汽和增加全身水合作用，比如雾化吸入、增加摄水量。水化不足时，发声会增强声门下压力负担，导致喉损伤并降低治愈率。此外，也可鼓励患者吸食棒棒糖，以增加吞咽频率从而减轻喉部刺激。需要注意的是，吸烟、用口呼吸、食用咖啡因和酒精饮料等行为对喉部都有脱水和刺激的作用，需要避免。另外，发音过程中的语音损伤行为，如硬性声门攻击，也可能会增加喉部损伤，见表2。(4)由于患者的心理状况会严重影响到干预的依从性和学习效果，此外，患者对病情存在担忧，情绪问题也是咳嗽症状的触发因素，并会引起身体变化。这一步骤主要以心理咨询的形式进行，由具有心理咨询师资格的护理人员向患者进行心理支持，以认知行为疗法为基础，通过认知重构，改变患者对咳嗽问题的理解，并认识自身不良习惯的危害，达到抑制刺激性咳嗽的行为效果。

表2 声音卫生策略

以上常规措施与干预措施主要在患者拔除胸腔引流管至出院期间实施，以微课视频、口头宣教及书面讲解相结合的方式进行，并以现场反馈、复述及自我演示的形式判断患者的掌握程度。患者出院后，主要以微课的形式进行复习，并运用签到小程序保证患者依从性，实施时长为患者术后2个月为止。

1.3评价指标 (1)选择咳嗽症状积分(Cough Score)[23]评价患者持续性咳嗽发生情况，该评价方法简便，由日间积分和夜间积分两部分组成,每部分按照不同的咳嗽轻重程度划分为0～3分，共4个等级。该评分体系反映了患者咳嗽症状的频率、强度以及生活质量受影响的状况。(2)选择疼痛数字评分表(Numerical Rating Scale，NRS)[24]评价患者疼痛情况，评分标准：0分表示无痛，1～3分表示轻度疼痛(睡眠不受影响)，4～6分表示中度疼痛(睡眠受影响)，7～10分表示重度疼痛(严重影响睡眠)。(3)选择中文版莱斯特咳嗽量表(Mandarin Chinese version of the Leicester Cough Questionnaire,LCQ-MC)[25]对患者咳嗽相关生存质量进行评估。该量表分为生理、心理和社会3个维度，一共19道题，每道题7个选项(正向计分，1～7个等级)。各维度的得分由各维度题目分值取平均值(1～7分)，总分为3个维度得分之和(3～21分)，分值越低表示咳嗽对患者生存质量的负面影响越大。该量表最早于2003年由国外学者Birring 创造[26]，内部信度Cronbach′s α系数为0.79～0.89，与咳嗽视觉模拟评分比较，效度较高(r=-0.72 )，重测信度为0.88～0.96。该量表先后于2009年、2014年被完善为适用于国内习惯的量表[25-27]。

1.4资料收集 由肺部肿瘤临床护理专家2名，负责患者出院指导及家庭随访、复查追踪；临床护理教师1名，负责功能锻炼理论及操作的授课；科研护士2名，负责问卷调查及数据分析；国家心理咨询师资格护士2名，负责研究中心理干预部分的指导与教学。术后1个月随访，对照组回收问卷40份(75.47%)，观察组回收问卷43份(81.13%)，术后2个月随访，对照组回收问卷32份(80%)，观察组回收问卷33份(76.74%)。在此期间，小组成员分别在患者出院时、术后1个月及术后2个月时发放、统计调查问卷信息。

2 结果

两组患者持续性咳嗽发生情况、疼痛评分及咳嗽相关生存质量的评分比较 见表3。

表3 两组患者持续性咳嗽发生情况、疼痛评分及咳嗽相关生存质量的评分比较

3 讨论

3.1咳嗽抑制训练可以降低肺癌术后患者的咳嗽程度 本研究显示，出院时两组患者咳嗽日间积分和夜间积分比较差异无统计学意义(P>0.05)；但在干预1个月和2个月后，观察组患者咳嗽日间积分和夜间积分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。与国外学者Chamberlain[15]研究相似，咳嗽抑制训练可降低患者咳嗽发生频率，缓解咳嗽症状的严重程度。分析原因为咳嗽抑制训练鼓励患者锻炼自主控制咳嗽的能力，且肺癌术后患者由于淋巴结清扫后咳嗽感受器暴露，容易受到刺激形成咳嗽反射，咳嗽抑制训练指导患者避免咳嗽诱因，降低患者咳嗽反射的敏感度，并运用替代反应如：分散注意力技术、止咳吞咽等技术阻止或打断刺激引发的咳嗽反射。咳嗽抑制训练降低了肺癌术后患者持续性咳嗽的发生率及严重程度，减少药物用量，改善了术后症状的康复效果。

3.2咳嗽抑制训练可减轻肺癌术后患者的疼痛程度，提高其生存质量 本研究显示，出院时两组患者疼痛评分及咳嗽相关生存质量评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。在干预1个月及2个月后，观察组患者疼痛评分均低于对照组(P<0.05)；咳嗽相关生存质量评分除了社会维度外，观察组患者生理、心理及总得分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。与国内学者徐志华等研究[29]相似，咳嗽症状对于患者术后生存质量具有明显的影响，肺癌术后频繁持续的咳嗽，影响患者日常活动，干扰睡眠，加重心理负担，会导致术后生存质量下降[30]。另外，术后过度的咳嗽可导致胸部肌肉疼痛、伤口疼痛[31]。咳嗽抑制训练除了注重避免咳嗽反射外，还包括术后咳嗽机理的讲解、分散注意力技巧以及心理认知的重构，能够缓解患者的咳嗽相关的生理、心理症状，改善术后生存质量并减轻咳嗽所致的疼痛程度。本研究小组中两位具有国家心理咨询资格的护士从认知心理干预入手，为患者心理得分的改善取得了明显的效果。本研究中，两组患者干预1个月及2个月后，患者咳嗽相关生存质量的社会维度得分差异无统计学意义(P>0.05)，分析原因可能因为随着社会支持理念的深入，肺癌术后患者在家庭和社会环境中取得了有效的支持保障。

综上所述，本研究通过整合咳嗽抑制训练在国内外应用的科学证据，并通过专家咨询后制订适合国内临床护理情境及术后随访的最佳护理方案，优化咳嗽抑制训练的实践流程，有效缓解了肺癌术后患者的咳嗽发生情况及疼痛程度，改善了其术后咳嗽相关的生存质量，为肺癌术后患者咳嗽症状的快速康复及精准护理提供了研究支持。但由于本研究样本数量及回收率存在局限性，并属于单中心研究，科研结论的代表性还需更加深入的研究支持。