早期应用跨关节外固定支架减轻Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折周围软组织损伤的临床研究

黄晓文,洪顾麒,吕天润,方加虎,李 翔

南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)骨科，南京 210029

Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折多由高能量损伤导致，累及胫骨平台与干骺端，可合并膝关节半脱位，常伴有皮肤软组织挫伤、潜行皮肤脱套、血性张力性水疱、骨筋膜室综合征和血管神经损伤等严重软组织损伤[1-2]。既往由于缺乏对严重软组织损伤的认识，早期内固定手术常造成严重的并发症，出现伤口感染、钢板外露、骨髓炎，甚至导致截肢[2-6]。随着损害控制理论的认识和应用，I期行临时跨关节外固定架进行损害控制，II期行钢板内固定的分期治疗模式已逐渐应用于临床。但对于I期何时置入跨关节外固定支架能够最大程度地发挥保护膝关节软组织的作用，国内外尚缺乏相关研究[1-2，5-6]。本研究回顾性分析2017年7月—2019年6月南京医科大学第一附属医院就诊并行跨关节外固定支架固定的Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折患者57例，对跨关节外固定支架最佳置入时间、对软组织损伤的影响和最终临床疗效进行比较。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄18～60岁；(2)依据Schatzker诊断分级诊断为Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折；(3)伤后8h内就诊，未在外院行牵引、外固定支架等相关治疗；(4)闭合性骨折；(5)既往无同侧膝关节骨折、韧带断裂病史；(6)配合随访时间>12个月。排除标准：(1)开放性胫骨平台骨折；(2)Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折合并腘动脉和神经损伤，有骨筋膜室综合征需要急诊切开减压；(3)病理性骨折；(4)合并严重心肝肾等器质性疾病或神经精神疾病，美国麻醉医师协会(ASA)分级III级以上；(5)既往有膝关节手术史；(6)患有膝关节疾病包括局部感染、肿瘤、风湿免疫性疾病等。

本组57例，男性44例，女性13例；年龄21～56岁，平均40.4岁；左侧27例，右侧30例。均为高能量损伤。合并内科疾病：高血压9例，冠心病3例，II型糖尿病5例。患者均急诊收入，进入创伤中心骨折快速通道，在详细询问病史和体格检查后，急诊摄膝关节正侧位X线片、CT扫描和二、三维重建以及MRI检查进行影像学评估；完善相关术前常规检查，按治疗方法分为急诊早期12h内行跨关节外固定支架固定组(早期组)28例，延期(24～72h)行跨关节外固定支架固定组(延期组)29例。两组患者一般资料(性别、年龄、侧别、致伤原因、就诊时间、合并伤)比较差异无统计学意义(表1，P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准(2020-SR-282)，患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较

2 治疗方法

2.1I期跨关节外固定支架固定 早期组：患者完善相关检查后，12h内急诊在全身麻醉下行跨关节外固定支架置入术。选用组合式外固定支架，在股骨髁上和胫骨平台骨折远端的胫骨干分别置入2枚外固定针(股骨侧选用Ф6.0mm，长度200mm；胫骨侧选用Ф5.0mm，长度200mm的Schanz针；大博医疗科技股份有限公司)。股骨侧从股外侧肌肌间隙置入，胫骨侧垂直于胫骨棘置入；均要求突破双层皮质，随后连接外固定夹头并组装连接杆，在膝关节后方放入垫单，轻微预紧夹头后纵向牵引膝关节，并控制内外翻，确保下肢力线正常，然后锁紧外固定夹头。术中C型臂X线机透视观察，确保达到充分撑开复位和对线标准。

延期组：患者完善相关检查，予以抬高患肢、支具固定、局部冷敷、甘露醇等消肿处理，24h后临床观察发现肿胀加重，出现张力性水疱甚至血性水疱，软组织挫伤加重，皮下淤血加重，在24～72h予以跨关节外固定支架固定。手术方法同早期组，但注意由于有大量张力性水疱，在初次消毒后要用无菌注射器对水疱进行抽吸，尽量保留水疱痂皮。如消毒时水疱痂皮破裂，术后予以藻酸盐银离子敷料覆盖创面。

复位标准：(1)恢复下肢力线，避免内外翻畸形和半脱位；(2)关节间隙充分撑开，可轻度过撑；(3)下肢长度完全恢复，胫骨干和干骺端短缩彻底纠正，可轻度过长；(4)内外侧胫骨平台主要骨块大体复位，旋转畸形纠正；(5)胫骨平台后倾角大体恢复。

2.2II期内固定 I期术后患肢抬高、消肿、抗凝等对症处理，待7～14d软组织损伤情况明显好转，考虑行II期手术处理。软组织损伤明显好转的标准：(1)下肢肿胀明显好转，皮肤出现褶皱；(2)原水疱区域已干燥结痂或痂皮脱落(皮肤重新上皮化)；(3)皮肤色泽明显改变，外观健康，灌注良好，皮下淤血逐渐消退；(4)双侧对比，膝关节和小腿张力明显好转。

所有患者拆除外固定支架后直接II期钢板内固定治疗。在全身麻醉后去除外固定支架。患者采用平卧位或漂浮体位，常规消毒铺单，行外侧切口联合后内侧切口或倒L切口进行最终钢板内固定(DePuy Synthes公司)手术。若术中发现半月板边缘损伤，予以修复；如半月板撕裂严重，予以半月板成形术；合并前交叉韧带止点撕脱骨折行髌旁小切口空心螺钉固定。冲洗后，内侧切口或倒L切口放置引流管1根。

2.3术后处理 II期术后予以抗生素预防感染，低分子肝素预防深静脉血栓。术后第2天在康复科指导下开始床上活动，行股四头肌等长训练和踝关节屈伸锻炼；3～5d后伤口无异常，即可行膝关节被动CPM机活动，逐步过渡到膝关节主动屈伸功能锻炼；待骨折完全愈合后，方可完全负重行走。所有患者术后1、2、3、6、12个月定期来院复诊，行膝关节正侧位X线片，观察骨折愈合情况，并评定患者膝关节功能。

3 评价指标

一般治疗指标：分别记录两组患者的I期治疗手术时间、术后视觉模拟评分(VAS)、II期治疗手术时间、术中出血、术后康复时间(基本恢复原先膝关节功能)、骨折愈合时间、术后并发症(伤口感染、皮肤坏死、骨折不愈合、内固定失效等)。

软组织损伤指标：分别记录两组患者I期治疗术前和术后张力性水疱发生率、出现血性张力性水疱比例、I期治疗术后肿胀程度、软组织出现皱褶时间、水疱痂皮愈合时间和出现下肢静脉血栓比例、入院至II期手术时间和总住院时间，综合评估急诊早期12h内行跨关节外固定支架固定对软组织保护是否有优势。

临床疗效评定：末次门诊随访根据美国特种外科医院膝关节评分(HSS)评估膝关节功能，HSS评分从疼痛(30分)、功能(22分)、活动度(18分)、肌力(10分)、屈曲畸形(10分)、稳定性(10分)等方面进行评价，总分100分，≥85分为优，70～84分为良，60～69分为中，<60分为差。

4 统计学分析

应用Stata 15.0统计软件进行分析。正态分布的连续数值变量行独立样本t检验，分类变量行χ2检验或Fisher精确概率法，检验水准α=0.05。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组患者均获得12～18个月随访，平均12.6个月。早期组患者I期和II期治疗手术时间、I期治疗术后VAS、II期治疗术中出血、术后康复时间、骨折愈合时间、住院费用均优于延期组，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

两组术后并发症比较差异无统计学意义(P>0.05，表2)；早期组1例浅表伤口感染经换药，乙醇湿敷后愈合；延期组2例浅表伤口感染，均合并糖尿病，经控制血糖、换药后愈合；1例出现伤口脂肪液化，经清创引流后愈合。两组均未出现皮肤坏死、内固定失效、骨髓炎等并发症。早期组4例发生小腿肌间静脉血栓，予以加强抗凝后好转；延期组9例发生小腿肌间静脉血栓，同法予以抗凝治疗；2例深静脉血栓，临时下腔静脉滤器植入；两组比较差异有统计学意义(P=0.043，表3)。两组患者均未出现外固定针道感染情况。

两组膝关节功能HSS比较差异无统计学意义(P>0.05，表2)。软组织损伤指标评估早期组优于延期组，差异有统计学意义(P<0.05，表3)，说明Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折急诊早期12h内行跨关节外固定支架固定较延期组可以减轻继发软组织损伤，促进损伤软组织的恢复。典型病例见图1、2。

表2 两组患者I、II期治疗一般指标和膝关节HSS比较

表3 两组患者软组织损伤指标比较

图1 早期组，患者男性，32岁，道路交通伤后2h就诊。急诊在伤后7.5h早期行I期跨关节外固定支架固定，术后软组织损伤控制可，未出现张力性水疱，伤后第6天软组织肿胀消退，伤后第7天行II期手术治疗，术后恢复良好，HSS 88分。

图2 延期组，患者男性，41岁，电动车致伤4h就诊，急诊完善相关检查收入病房，予以支局固定，冷敷消肿，伤后第2天逐渐出现大量张力性水疱，皮下大量淤血，软组织挫伤较重，伤后30h延期行I期跨关节外固定支架固定，术后软组织损伤恢复较慢，伤后第13天软组织肿胀逐渐消退，伤后15d行II期手术治疗，术后恢复良好，HSS 85分。a、b.术前X线片；

讨 论

Schatzker VI型胫骨平台骨折多由高能量损伤导致，除骨性结构损伤还合并严重软组织损伤，临床处理十分困难，临床疗效有待提高[1-6]。近年来SchatzkerVI型胫骨平台骨折的治疗上越来越重视对软组织保护[1-2，4-6]。由于膝关节骨性结构复杂而周围软组织较少，因而骨折后软组织修复能力较弱。临床处理中既要考虑骨性结构损伤的重建，也要充分考虑创伤本身对软组织的损伤和手术切口、术中牵拉剥离暴露对软组织的损伤。

损害控制-分期处理已成为目前处理Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折的主流策略[1-2，4-6]。通过I期置入跨关节外固定支架对骨折进行初步复位和固定，避免骨折断端对周围软组织的进一步损伤，有效维持下肢力线和长度，促进软组织恢复，同时便于护理。待肿胀消退、软组织条件许可后进行II期终极内固定，得到令人满意的临床疗效。陈农等[2]报道临时跨关节外固定支架较传统跟骨牵引，可以显著减少住院时间和术中出血量，减少术后并发症，获得了满意的疗效。白克文等[7]通过对复杂胫骨平台骨折患者进行跨关节外固定支架的分期治疗，发现可以降低术后软组织并发症并提高疗效。但跨关节外固定支架的最佳置入时间，国内外相关研究较少[1-7]。笔者尝试急诊早期12h内置入并探索该方法对周围软组织的影响。膝关节周围软组织是最终手术成败的关键因素，有弹性、血供良好的软组织可以为手术区域提供良好的软组织覆盖，减少切口并发症。而皮肤表面的张力性水疱，特别是血性水疱是软组织严重受损的可靠标志。当皮下和筋膜间室内软组织严重挫伤后发生水肿，局部缺血，压力作用于皮肤表面导致大量张力性水疱。后期随着软组织水肿吸收，微循环重建，受损表皮重新上皮化出现皮肤皱褶，水疱结痂是软组织好转恢复的标志。本研究显示早期急诊12h内置入跨关节外固定支架，较24～72h延期置入更能有效保护膝关节软组织，显著减轻继发软组织损伤，加速软组织恢复，从而使得I期和II期手术时间、入院至II期手术时间、总住院时间、康复时间均显著缩短，更加符合加速康复外科(ERAS)理念，同时整体治疗费用显著降低。

分析急诊早期12h内置入跨关节外固定能显著减轻Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折周围软组织损伤的原因主要包括以下三点[1-2，5-8]：(1)损伤早期，软组织肿胀不明显时进行急诊手术，软组织弹性较好，方便术中牵引复位，手术时间短；而延期手术时软组织逐渐接近肿胀高峰，弹性较差、局部水肿挫伤较重，术中复位难度明显增大，对局部软组织损伤大，手术时间长。(2)急诊早期手术时，由于受伤时间较短、局部出血少、积血流动性较好尚未形成明显血肿，术中通过筋膜、韧带、关节囊的软组织合页进行骨折整复，利用韧带整复原理，便于骨折复位；而延期手术时，皮下或者关节周围已形成有韧性的血肿，影响软组织合页的整复；此外血肿还会产生明显的容积效应，压迫周围的软组织，使软组织灌注较差，影响软组织的恢复。(3)急诊早期手术，运用外固定架，在骨折大体复位后，可以早期有效地稳定骨折端，减少骨折端出血；而延期手术，骨折端较长时间内(>24h)无法得到有效的固定和维持，加重了软组织损伤，使得损伤过程明显加重。值得注意的是，早期组患者的下肢静脉血栓发生率较延期组明显降低，也与早期置入跨关节外固定支架后减轻了软组织肿胀和骨折端移位对静脉的压迫有关。

早期跨关节外固定支架置入是I期处理中的重要内容，术中应注意以下要点[2，4-8]：(1)股骨侧外固定Schanz针应从外侧股外侧肌间隙置入，避免对股四头肌的损伤，减轻股四头肌收缩引起的不适。置入位置应在股骨干骺端近端处，特别是髌上囊近端，避免进入关节。胫骨侧外固定Schanz针应尽可能远离骨折端，避免针道对II期钢板放置的影响。(2)股骨和胫骨外固定Schanz针一定要突破双皮质固定，Schanz针具有良好的把持力。如有骨质疏松，建议骨折两侧各置入3枚Schanz针。(3)术中一定要充分撑开，可以轻度过撑。术中透视关节间隙必须完全撑开，下肢短缩必须完全纠正，这样在张力作用下软组织合页方可发挥最大的稳定作用。有文献建议将下肢力线处于轻度外翻位，本研究认为维持正常的下肢力线即可，此时更有利于关节间隙的对称撑开，避免一侧软骨受压引起继发性软骨损伤。此外应注意外固定支架的针道护理，由于短期临时置入，一般很少出现针道感染等并发症。在肿胀消退、伤后14d左右进行II期手术，可直接拆除外架进行内固定手术，无需额外等待时间。

本研究存在的不足：临床样本量较少，观察检测指标偏少，特别是由于医院缺乏筋膜间室测压设备，无法定量比较筋膜间室内软组织张力，只能通过比较小腿周径等指标替代，以及临床随访时间较短等，有待今后进一步改进。

综上所述，对于Schatzker Ⅵ型胫骨平台骨折，急诊早期12h内置入跨关节外固定支架临时复位固定，可以最大限度地维持复位、长度和力线，保护膝关节软组织，避免软组织继发性损伤，便于II期内固定手术开展，提高临床疗效，值得临床推广。