弯角穿刺针椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的疗效及预后研究

李凯华，李玉民，刘牛庆，吴俊贤

北京大学民航临床医学院骨科,北京 100123

骨质疏松性胸腰椎骨折是脊柱骨折的常见类型[1-3]。手术是该疾病的重要治疗方法，其中椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)是一种创伤小、术后恢复迅速的手术方法，该方法是将骨水泥注入病变椎体而达到恢复伤椎高度和强度的目的，其安全性和有效性已得到临床证实[4-6]。双侧椎弓根入路是PVP的常规穿刺途径，能够保证骨水泥在椎体内对称分布，但存在手术时间长、增加辐射暴露量及骨水泥渗漏的风险，且合并慢性疾病的老年患者可能无法耐受[7-8]。弯角穿刺针PVP是采用一种改良的PVP装置，通过单侧椎弓根入路也能够保证骨水泥在椎体内对称分布[9-10]。但目前关于弯角穿刺针PVP应用于骨质疏松性胸腰椎骨折患者中的研究甚少。本研究前瞻性研究2017年1月—2019年6月笔者医院治疗骨质疏松性胸腰椎患者100例，初步探讨弯角穿刺针PVP治疗骨质疏松性胸腰椎骨折疗效及预后，以期为该疾病PVP治疗的手术方式选择提供一定参考依据。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)合并骨质疏松症；(3)经影像学检查诊断为胸腰椎骨折。排除标准：(1)有胸腰椎创伤史；(2)存在导致胸腰椎骨折的基础疾病；(3)存在椎体成形术禁忌证等。

本组骨质疏松性胸腰椎骨折患者100例，按照随机数字表法分为普通穿刺PVP组和弯角穿刺针PVP组，各50例。普通穿刺PVP组行常规双侧穿刺PVP治疗，弯角穿刺针PVP组行弯角穿刺针PVP治疗。普通穿刺PVP组男性12例，女性38例；年龄65～82岁，平均68.8岁；扭伤30例，摔伤20例；骨折部位：T118例，T1218例，L120例，L24例。弯角穿刺针PVP组男性10例，女性40例；年龄64～83岁，平均69.7岁；扭伤27例，摔伤23例；骨折部位：T116例，T1220例，L121例，T23例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准(DZKEC-KY-2016-147)，患者及家属签署知情同意书。

2 手术方法

弯角穿刺针PVP组：患者取合适俯卧位，胸前垫一高度合适的软枕，经C型臂X线机透视定位，确定椎弓根部位具体的进针位置，做好标记。局部麻醉后，经单侧椎弓根穿刺，在X线机透视引导下，当穿刺针尖达到椎体前1/3位置时立即停止穿刺操作，将针芯拔出，然后放入导针，随后在放置的导针引导下建立工作通道。将弯角穿刺针置入工作通道穿刺至对侧，再将弯角穿刺针拔出，将骨水泥输送导管放置于工作通道至椎体对侧。当骨水泥处于拔丝状态时，将其注射至输送导管中，操作时一边注射骨水泥，一边回撤输送导管，水泥灌注的顺序为椎体对侧、椎体中部及同侧。当骨水泥处于凝固状态时，将工作通道拔除，最后在穿刺部位行常规包扎加压，加压时间约10min，手术操作结束。

普通穿刺PVP组：经单侧椎弓根进行穿刺，建立工作通道后仅在穿刺侧注入骨水泥；余同弯角穿刺PVP组。经双侧椎弓根进行穿刺，先于一侧注射骨水泥，当一侧骨水泥填充好后，X线透视，若骨水泥分布满意，手术结束；若骨水泥分布不满意，行对侧注射骨水泥。

3 观察指标

(1)手术情况：手术时间、术中出血量、骨水泥注入量、骨水泥渗漏率。(2)视觉模拟评分(VAS)：采用VAS评价患者疼痛程度，分值越高，疼痛症状越严重。观察术前、术后1周及3个月时的VAS。(3)Oswestry功能障碍指数(ODI)：采用ODI胸腰椎功能状况，评分越高，表明功能越差。观察患者术前、术后1周及3个月时的ODI。(4)伤椎相对高度和伤椎Cobb角：观察术前、术后1周及3个月时的伤椎相对高度和伤椎Cobb角。(5)术后随访12个月，观察上述指标预后情况。

4 统计学分析

结 果

与普通穿刺PVP组比较，弯角针穿刺PVP组患者手术时间缩短，术中出血量减少，骨水泥注入量减少，骨水泥渗漏率降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。术前两组患者VAS比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1周及3个月，两组患者VAS较术前均降低，差异有统计学意义(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。术前两组患者ODI比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1周及3个月，两组患者ODI较术前均降低(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。术前两组患者伤椎相对高度比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后1周及3个月，两组患者伤椎相对高度较术前均增加(P<0.05)，但两组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。术前两组患者伤椎Cobb角比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后1周及3个月两组患者伤椎Cobb角较术前均减小(P<0.05)，但两组组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表1 两组患者手术情况比较

表2 两组患者手术前后VAS比较分)

表3 两组患者手术前后ODI比较

表4 两组患者手术前后伤椎相对高度比较

表5 两组患者手术前后伤椎Cobb角比较

术后电话和回医院相结合随访12个月，两组患者均未出现椎体高度丢失、继发性后凹畸形、神经损伤等并发症，预后良好。典型病例见图1、2。

图1 患者女性，83岁，无明显诱因出现腰部疼痛2周，行L1椎体双侧PVP。a.术前腰椎MRI脂肪抑制像示L1椎体压缩骨折；b.术中行普通穿刺，单侧注射骨水泥分布不满意，行双侧注射；c、d.术后复查腰椎X线片正侧位,示骨水泥分布满意

图2 患者男性，72岁，自诉弯腰拖地后出现腰部疼痛1周，行T12椎体弯角穿刺针PVP。a.术前腰椎MRI脂肪抑制像示T12椎体压缩骨折；b.术中行弯角穿刺针PVP；c、d.术后复查腰椎X线片正侧位,示骨水泥分布满意; e.弯针照片

讨 论

PVP是骨质疏松性胸腰椎骨折的有效治疗方法，通过向椎体注入骨水泥恢复伤椎高度和强度，改善患者疼痛症状，并恢复胸腰椎功能[11-12]。因此，选择既能使骨水泥在椎体对称分布以保证治疗疗效，又能缩短手术时间、减少骨水泥渗漏的穿刺路径具有重要意义。

本研究中与普通双侧穿刺PVP组比较，弯角穿刺针PVP组患者手术时间缩短，术中出血量减少，骨水泥注入量减少，骨水泥渗漏率降低，较普通双侧穿刺PVP具有更明显优势。弯角穿刺针PVP治疗时应用的改良PVP装置能够通过单侧穿刺而实现骨水泥在椎体两侧对称分布，因只需要进行单侧穿刺，因此能够缩短手术时间和减少骨水泥注入量，并且创伤小，从而减少术中出血量。另外，骨水泥注入量是进行PVP治疗操作过程中骨水泥渗漏发生的独立危险因素[13]，弯角穿刺针PVP组患者骨水泥注入量少于普通双侧穿刺PVP组，其骨水泥渗漏发生率也会随之降低。

比较手术前后疗效相关指标显示，与术前相比，两组患者术后1周及3个月时ODI降低，伤椎相对高度增加，伤椎Cobb角减小，但组间比较差异无统计学意义；随访12个月，两组患者均未出现椎体高度丢失、继发性后凹畸形、神经损伤等并发症，预后良好。这些结果均表明弯角穿刺针PVP与普通双侧穿刺PVP组治疗骨质疏松性胸腰椎骨折均能取得良好的临床疗效和预后，且两组间差异无统计学意义。分析原因，两组患者穿刺路径的手术方式均能够达到骨水泥在椎体两侧对称分布状态，注入的骨水泥在聚合反应时产生的热能能够导致骨水泥周围组织坏死，从而使疼痛症状缓解甚至基本消失[14]，而且骨水泥凝固后具有一定的强度，能够使伤椎椎体得到有效支撑，由此维持脊柱平衡，恢复胸腰椎功能[15]。

综上所述，对于骨质疏松性胸腰椎骨折患者，应用弯角穿刺针PVP治疗在取得明显改善疼痛症状、恢复胸腰椎相关高度及恢复胸腰椎功能的疗效和良好预后的同时，能够缩短手术时间，减少术中出血量，减少骨水泥注入量，并降低骨水泥渗漏率。但限于本课题组经费影响，本研究仅采取X线检测，未能通过CT、MRI等检查准确评价骨水泥分布状况。此外，本课题小组样本量较少，尚缺乏一定说服力。因此，下一步应扩大样本量，并且争取更多的经费为患者进行CT、MRI更准确的检查。