三种麻醉方式在高龄患者人工股骨头置换术中的效果分析

余云兰，黄莉莉，林加福，张天浩，林 涧

1.上海交通大学医学院附属新华医院(崇明)麻醉科，上海 202150; 2.福建卫生职业技术学院医学基础部，福州 350101;3.上海交通大学医学院附属新华医院(崇明)骨科，上海 202150

随着我国老龄化程度不断加剧，老年人口的数量持续走高。人工股骨头置换术是高龄股骨颈骨折的常用手术方案。由于高龄患者身体机能会出现不同程度下降，接受手术治疗时往往表现出手术耐受性差，因此需要良好的麻醉以确保手术的顺利实施。不同的麻醉方式会对高龄患者的术后恢复带来不同程度的影响[1-2]。目前临床上可选择的麻醉方式，如蛛网膜下隙麻醉、硬膜外麻醉、全身麻醉、神经阻滞等各有优缺点，但何种方式更为合适仍存在争议[3-5]。本文前瞻性分析2014年2月—2020年10月上海交通大学医学院附属新华医院(崇明)麻醉科对急性股骨颈闭合性骨折高龄患者120例行人工股骨头置换手术，比较选用全身麻醉插管、全身麻醉喉罩和连续硬膜外神经阻滞麻醉的效果，以期为该手术麻醉方式的选择提供参考。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)创伤所致急性股骨颈闭合性骨折；(2)年龄>70岁；(3)无影响手术的严重基础性疾病；(4)能配合治疗；(5)均为一个手术治疗组。排除标准：(1)切口周围有炎症或其他部位处在急性炎症期等人工股骨头置换术禁忌证；(2)一般情况差，无法耐受手术。

共纳入患者120例，男性55例，女性65例；年龄70～90岁，平均75.5岁；左侧53例，右侧67例；致伤原因：摔伤75例，重物砸压伤5例，道路交通伤40例；均为单侧股骨颈骨折；患者受伤致手术时间2～4d。见表1。根据随机数字表法分为全身麻插管组(插管组)、全身麻醉喉罩组(喉罩组)、连续硬膜外神经阻滞组(神经阻滞组)，每组40例，三组患者均为一个手术治疗组。三组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究患者均签署知情同意书，且经上海交通大学医学院附属新华医院(崇明)医学伦理会委员会批准(LLWYH2018-12)。

表1 三组患者一般资料比较(n)

2 麻醉方式

患者进入手术室后给予麻醉前常规准备，开放静脉，予以静脉泵注盐酸右美托咪定注射液(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20183220,规格：2mL:0.2mg)0.1～1μg/(kg·h),同时监测患者生命体征变化。

插管组:行全身麻醉插管。患者平卧位，给予静脉注射1～2mg的咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格：2mL:10mg/支)，0.15mg/kg注射用苯磺顺阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格：10mg/支)，0.5～1μg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液(宜昌人福药业，国药准字H20054172，规格：2mL:100μg)，1～1.5mg/kg丙泊酚中/长链脂肪乳注射液(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20133248，规格：20mL:200mg)进行麻醉诱导。诱导成功后，分别置入气管插管，麻醉维持期间给予吸入用七氟烷(上海恒瑞医药有限公司，产品批准文号：国药准字H20070172，规格：120mL)麻醉，并根据患者手术中具体情况决定是否加用麻醉药物。

喉罩组：行全身麻醉喉罩。患者平卧位，给予静脉注射1～2mg的咪达唑仑注射液，0.15mg/kg注射用苯磺顺阿曲库铵，0.5～1.0μg/kg枸橼酸舒芬太尼注射液，1～1.5mg/kg丙泊酚中/长链脂肪乳注射液进行麻醉诱导，诱导成功后置入喉罩，麻醉维持期间给予吸入用七氟烷麻醉，根据患者手术中具体情况决定是否加用麻醉药物。

神经阻滞组:行连续硬膜外神经阻滞。患者侧卧位屈膝弓背，采取硬膜外麻醉，选择合适的椎管间隙，穿刺成功后注入1%盐酸利多卡因注射液(北京市永康药业有限公司，国药准字H11020558,规格：2mL:40mg)3mL。注药后观察5min排除药液入血或蛛网膜下腔，后追加0.5%盐酸罗哌卡因注射液(AstraZeneca AB，H20140763,规格：100mg/10mL)和1%盐酸利多卡因注射液混合液，同时在手术期间根据手术需要合理控制麻醉平面。

3 评价指标

麻醉效果评价包括优、良和差三个等级。优：手术完成顺利，患者术中无疼痛感；良：手术期间有轻微疼痛感，可耐受，对手术操作无影响；差：手术中痛感明显，无法忍受，以至手术无法继续[6]，甚至需要改变麻醉方式。记录三组患者麻醉操作时间、术中出血量、术中输液量、术中输血量、手术时间、术后睁眼时间、定向力恢复时间；比较三组患者于拔管期间骚动的发生情况；记录三组术后麻醉随访情况。

4 统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件进行分析。计数资料采用(%)表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

手术均顺利完成，无一例死亡。插管组麻醉效果均达到优40例，优良率为100%，喉罩组麻醉效果达到优40例，优良率为100%；神经阻滞组麻醉效果优15例，良18例，差7例，优良率为 85.71%。麻醉苏醒时骚动发生率插管组为52.5%，喉罩组为37.5%，神经阻滞组为22.5%；神经阻滞组术前麻醉操作时间明显高于插管组、喉罩组，而插管组又高于喉罩组；三组患者术中出血量、术中输液量、术中输血量和手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)；神经阻滞组术后睁眼时间和定向力恢复时间较插管组、喉罩组均显著缩短(P<0.05)，神经阻滞组麻醉恢复期骚动发生率显著低于 插管组和喉罩组，但同时术后随访时患者的不适主诉发生率则明显高于插管组和喉罩组。见表2。

表2 三种麻醉方式的质量比较

讨 论

随着我国人口老龄化程度不断加剧，老年人的机体免疫力不可避免会有所下降，如同时合并有其他系统疾病等因素使得其耐受麻醉及手术的能力降低。因此选择何种麻醉方式是保证麻醉效果以及加速患者术后麻醉恢复的关键环节[7-9]。插管全身麻醉、喉罩全身麻醉、硬膜外麻醉是目前在人工股骨头置换术中最常用的三种麻醉方式[10-11]，临床上多数医师认为硬膜外麻醉更适合老年患者，在于其所需要的麻醉剂量较小，体内不易蓄积，可通过新陈代谢及时排出体外，从而减少药物对老年机体的损害，有助于老年患者术后麻醉恢复[12-15]。但人体是复杂的，医学是循证的，应该从更多的角度探讨不同麻醉方式的优缺点，根据不同情况选择合适的麻醉方式。

本组结果显示，三种麻醉方式均可支持手术顺利完成，但是插管组和喉罩组麻醉优良率高于神经阻滞组且差异有统计学意义，可见选择全身麻醉的患者在手术过程中可得到更好的麻醉效果，但同时三组麻醉的患者在术中出血量、术中输液量、术中输血量和手术时间差异无统计学意义，说明三种麻醉方式对手术质量并无影响。神经阻滞组术后呼吸恢复时间、睁眼时间、拔管时间和定向力恢复时间均较插管组、喉罩组显著缩短，神经阻滞组麻醉恢复期骚动发生率较插管组、喉罩组显著降低，这可能与硬膜外麻醉所需要的麻醉剂量较小，体内不易蓄积有关。与此同时，神经阻滞组操作时间及术后患者不适主诉较多的原因可能与以下因素相关：(1)连续硬膜外神经阻滞麻醉效果不佳，有时需更换麻醉方式或选用复合麻醉完成手术；(2)骨科患者的特殊性，无法摆出硬膜外麻醉需要的标准体位，增加了操作难度；(3)术中患者处于清醒状态，增加患者的心理压力。

综上所述，麻醉方法主要作为一种辅助性的手术操作，随着麻醉学的发展，虽然可能多种麻醉方式均适合高龄患者所需进行的手术，但实施手术操作期间应根据患者具体病情合理选择麻醉方式，同时麻醉医师应努力提升自身业务水平，根据不同患者不同疾病选择更合适的麻醉方式[16-19]，即个体化麻醉，是麻醉操作今后发展的方向之一。