股前外侧穿支皮瓣与腹壁下动脉穿支皮瓣修复大面积下肢软组织缺损的疗效比较

刘 东，欧昌良，周 鑫，邹永根，罗 琳，伍光辉

西南医科大学附属中医医院显微外科修复重建中心，四川 泸州 646000

下肢大面积软组织缺损通常因高能量损伤所致，处理较为棘手，须使用皮瓣修复创面。目前临床可选择的皮瓣修复方法较多，若创面周围供区条件良好，可选择局部转移皮瓣、带蒂皮瓣修复，如腓肠神经营养血管皮瓣、逆行胫后动脉穿支皮瓣、逆行股前外侧皮瓣等[1-4]，但这类皮瓣只能针对性选择合适的移植部位，对于不规则且面积大的创面修复难度较大，由于皮瓣供区靠近受区，移植后加剧患肢局部炎症反应，增加静脉回流障碍，影响创面愈合或瘢痕形成以及小腿功能。当缺损范围较大、小腿受区周围无良好供区时，在保留功能的同时尽量达到美观的要求，需穿支皮瓣修复。常见的修复术式有股前外侧穿支皮瓣(anteriolateral thigh perforator flap,ALTP)和腹壁下动脉穿支皮瓣(deep inferior epigastric perforator flap,DIEP)、胸背动脉穿支皮瓣等，这类游离皮瓣可供移植的面积大，皮瓣美观，成为修复下肢大面积创面的首选[5-7]。笔者回顾性分析2016年6月—2019年2月西南医科大学附属中医医院显微修复重建外科中心收治的皮瓣修复大面积下肢软组织缺损的患者33例，比较应用ALTP和DIEP两种修复方式的疗效。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)年龄20～60岁；(2)下肢大面积软组织缺损伴不同程度的肌腱、骨外露，无法通过局部转移皮瓣、植皮等简单方法修复。排除标准：(1)继发性血管病变等血管条件不满足手术条件；(2)不能耐受手术治疗；(3)严重慢性疾病等。

本组纳入患者33例，男性24例，女性9例；年龄22～57岁，平均39.6岁。根据治疗方式不同分为ALTP组18例和DIEP组15例。ALTP组男性13例，女性5例；年龄23～57岁，平均40.2岁。道路交通伤11例，机器挤压伤5例，热压伤2例。足踝部3例，小腿12例，大腿3例；软组织缺损面积：15cm×7cm～27cm×12cm，创面均伴血管、肌腱外露，其中合并骨折8例。随访时间9～24个月，平均12.1个月。DIEP组15例，男性11例，女性4例；年龄22～49岁，平均38.7岁。道路交通伤9例，机器挤压伤4例，热压伤1例，电烧伤1例。足踝部1例，小腿11例，大腿3例；软组织缺损面积：16cm×9cm～29cm×15cm，创面均伴血管、肌腱外露，合并骨折5例。随访9～24个月，平均12.1个月。两组患者年龄、性别、致伤原因等一般资料比较差异无统计学意义(P<0.05)。两组患者手术均由同一组医师完成。患者均签署知情同意书并同意将其资料用于研究，本研究获西南医科大学附属中医医院医学伦理委员会批准(KY2019241)。

2 手术方法

2.1术前处理 入院后两组患者均在止血带下进行清创，彻底清除坏死、失活组织，合并骨折予以外固定支架固定。予以VSD负压吸引装置覆盖创面，约1周创面清洁后行皮瓣修复。

2.2皮瓣设计与移植 ALTP组：皮瓣受区均选择待修复创面对侧。术前利用多普勒超声定位旋股外侧动脉降支的穿支搏动点并标记降支血管体表投影，以穿支搏动点为中心结合小腿创面形态设计皮瓣，皮瓣大于创面1～2cm。解剖至血管蒂时保留少许肌袖，皮瓣根据创面缺损情况予以修薄处理，皮瓣内保留2个以上穿支。本组小腿受区9例及踝部受区2例选择胫前动脉及伴行静脉与皮瓣旋股外侧动脉降支及伴行静脉吻合；小腿后侧受区2例选择胫后动脉、胫后动脉伴行静脉与皮瓣动静脉吻合；踝部受区1例选择足背动脉及伴行静脉与皮瓣动静脉吻合；大腿受区3例采用旋股外侧动脉降支及伴行静脉与皮瓣动静脉吻合。皮瓣穿支动脉血管平均管径1.7mm，其中皮瓣分离至股前外侧皮神经时予以保护备用4例，皮瓣移植时与小腿受区皮神经吻合。用于小腿感觉功能重建。供区创面直接拉拢缝合7例，其余供区创面因面积过大采用对侧大腿或小腿中厚皮片移植覆盖。

DIEP组：术前利用多普勒超声定位供区腹壁下动脉穿支部位，以穿支为皮瓣中央结合创面形态设计皮瓣，皮瓣大于创面1～2cm。沿设计线由外向内剥离皮瓣，至腹直肌前鞘选择合适穿支血管作为血管蒂，顺血管蒂走形仔细分离穿支血管至腹壁下动脉血管主干，保留部分腹壁下动脉主干以获得足够长度的血管蒂，当为一侧单蒂皮瓣时，皮瓣内保留2个以上穿支。其小腿受区中11例采用胫后或胫前动脉与腹壁下动脉穿支吻合，腹壁下静脉分别与大隐静脉和伴行静脉吻合。大腿受区3例选择旋股外侧动脉穿支血管及伴行静脉分别与皮瓣内腹壁下动静脉穿支吻合；足踝受区1例选择胫前动脉及伴行静脉与腹壁下动静脉吻合。皮瓣穿支动脉血管平均管径为1.2mm；其中小腿创面7例及大腿创面由双蒂皮瓣覆盖1例，其余均为单蒂皮瓣；供区创面全部拉拢缝合。

3 观察指标

比较两组患者皮瓣成活率、Ⅰ期愈合率、皮瓣面积、制备时间、皮瓣保护性感觉恢复、皮瓣并发症、供区主观满意度等。保护性感觉评判即患者在意识清楚下皮肤能感知外界刺激，其中并发症包括皮瓣臃肿、色素沉着、瘙痒、感觉异常等。受区术后主观满意度由自制量表评价。自制主观满意度量表包括外观、感觉异常、运动障碍三个条目组成，每个条目按李克特五分量表法评价,包括5个答案：十分满意、满意、接受、不满意、十分不满意，从0分(“十分不满意”)至100分(“十分满意”)，三个条目总分越高，患者对供区术后满意度越高，当量表>225分，认为该供区术后优良。

4 统计学分析

结 果

患者均顺利完成手术，两组患者皮瓣均成活。随访9～24个月，平均12.1个月。两组皮瓣Ⅰ期愈合率、皮瓣面积、制备时间、皮瓣保护性感觉恢复差异无统计学意义。ALTP组皮瓣术后边缘部分坏死2例，经植皮后皮瓣成活，其余皮瓣均Ⅰ期成活。术后18个月皮瓣部分有浅痛觉、触觉，即恢复保护性感觉12例。DIEP组其中皮瓣边缘部分坏死1例，经多次换药后皮瓣成活，其余皮瓣均Ⅰ期成活，皮瓣臃肿2例，愈合后行修薄处理。术后18个月皮瓣获得保护性感觉7例。。ALTP组供区愈合优良率为61.1%(11/18)，DIEP组供区愈合优良率93.3%(14/15)，差异有统计学意义(P=0.046)。见表1。典型病例见图1、2。

表1 两组患者术前及术后随访调查表

图1 患者男性，42岁，机器挤压伤致左小腿内侧大面积皮肤软组织缺损，合并胫骨骨折，急诊予以清创，外固定支架固定。

图2 患者男性，45岁，交通事故致左小腿内后侧大面积皮肤软组织撕脱缺损，肌肉肌腱外露，创面污染严重，急诊予以清创、切除坏死组织。a.行VSD 1周后创面清洁；b.腹部设计31.0cm×10.5cm双侧腹壁下动脉穿支皮瓣并切取；c.移植皮瓣，供区创面拉拢缝合；d～e.术后半年随访，皮瓣外观良好，腹部供区愈合满意

讨 论

随着交通运输业及工农业的发展，交通事故及机器绞压等高能量损伤导致下肢大面积软组织缺损越来越常见，这类创面常伴随着血管、神经、肌腱与骨外露，需行皮瓣修复。如何选择合适的皮瓣覆盖这类巨大创面，以最小的代价获得较好的疗效成为显微外科医师关注的问题之一。股前外侧皮瓣是显微外科公认的“万能皮瓣”，自1984年徐达传等[8]报道以来被广泛应用于临床。本研究在使用股前外侧皮瓣在下肢皮肤软组织缺损时获得了较好的效果，其优点如下：(1)皮瓣面积大，可切取面积达24cm×38cm，能按照受区形态进行分页皮瓣设计，适应各种不同几何形状的大面积缺损创面，并能制成薄型皮瓣修复足踝部等特殊创面；(2)皮瓣解剖较恒定，血管条件好，其主要血管变异少，位置较恒定，皮瓣的血管蒂长且粗大，能无张力游离至受区；(3)供区隐蔽且皮瓣移植后部分大腿创面能直接缝合；(4)皮瓣能携带股外侧皮神经，与受区神经吻合后利于感觉功能恢复，ALTP组皮瓣移植时携带股前外侧皮神经4例，术后1个月供区即恢复保护性感觉；(5)对于肌腱缺损者，可同时切取髂胫束，制成束状后重建肌腱。但皮瓣也存在解剖血管变异，术前应用多普勒超声充分皮瓣血管情况，确定血管走形及血管蒂位置，若血管变异较大，为减小手术失败风险则需重新寻找皮瓣供区。

DIEP最早于1989年由Koshima和Soeda[9]报道应用，Allen[10]于1994年首次应用于乳房再造，此后，该皮瓣逐渐成为乳房再造的经典皮瓣。近年来运用于四肢软组织缺损也获得了较好的效果[11-12]。卿黎明等[13]根据创面的不同特性，个性化设计腹壁下动脉穿支皮瓣修复四肢皮肤软组织缺损，皮瓣成活率达97.8%，患者对皮瓣供区也较为满意。良好的血管条件是皮瓣成活的关键。腹壁下动脉发自髂外动脉或直接来源于股动脉，向内上穿过腹横筋膜进入腹直肌鞘，进入腹直肌后于脐下发出分支，其中肌皮穿支成为皮瓣的血运来源。Taylor和Corlett[14]使用DIEP重建乳房时，发现该皮瓣穿支能为大块皮瓣(皮瓣最大长度42cm)提供安全的血供。张兆祥等[15]临床证实DIEP皮瓣血运可靠，可设计形式多样，适应证广泛，是大面积皮肤软组织修复较好的皮瓣术式选择。DIEP在临床使用中具有以下优势：(1)供区可切取面积大，血管蒂较长，血运可靠，携带多穿支时能分页设计，适应各种四肢创面缺损；(2)位置隐蔽，皮瓣移植后供区能直接缝合，切除腹部皮肤及脂肪后在一定程度能起到美容的效果；(3)针对各种下肢创面对皮瓣厚度要求，可选择性修薄；(4)腹壁下动脉穿支血管伴行肋间神经，可切取部分与受区感觉神经吻合，利于感觉功能恢复。

选择对机体影响较小的皮瓣供区，使得受区获得最佳的外形和功能恢复，是整形修复重建手术遵循的基本原则之一。最佳的皮瓣应该从安全性、功能性、美学性三个角度综合考虑。两种皮瓣都能修复大面积下肢创面，且皮瓣成活率高，股前外侧作为经典皮瓣，术者接受度高、适用广泛，临床医师使用时较为熟练，能够携带股前外侧皮神经恢复受区感觉功能。当受区肌腱缺损时，移植皮瓣同时切取髂胫束，修复受损肌腱，并能携带部分肌肉组织填塞深部凹陷，可适用于多种类型组织缺损形式。从目前报道结合笔者经验，DIEP有针对的患者人群。肥胖患者腹部脂肪较厚，皮瓣移植时有一定难度，不宜使用该皮瓣，未生育女性患者也需慎重使用该皮瓣。部分腹壁皮瓣较厚，修复某些皮肤软组织缺损，需对皮瓣进行修薄，有限修薄与极限修薄尚存争议，笔者建议一般采用有限修薄以保证皮瓣成活率。针对大面积切除腹部皮瓣后产生的长期腹胀，术后的饮食管理、康复锻炼极其重要。术后患者需卧床2周以上，屈髋屈膝减轻腹部张力，早期宜给予清淡易消化的流质饮食，出院后加强腹部的仰卧锻炼，保持规律饮食和排便习惯，给予患者足够的沟通和鼓励。对于较大面积缺损，DIEP相较于ALTP，该皮瓣不需植皮覆盖供区，一般通过拉拢缝合皮肤，供区在切除腹部皮肤及脂肪后在一定程度能起到美容的效果，这也是本研究中两种皮瓣主观满意度中的主要差异所在，DIEP供区术后患者满意度高，更好的诠释了美学修复理念。在临床工作中，笔者发现DIEP携带腹股沟区淋巴管、淋巴结时，移植至供区后能促进局部淋巴回流，能为解决下肢远端术后肿胀提供一种行之有效的方法。

综上，两组皮瓣均有较高成功率，也各有优缺点，DIEP在修复不合并肌腱、肌肉缺损的大面积下肢软组织缺损时更有优势，患者术后对供区满意度更高，供区术后能达到美学要求，但选择何种皮瓣作为首选宜根据患者的自身条件及修复目的灵活而定。