横向复位器在股骨转子下骨折微创内固定术中的应用

姜 未，张晓明，刘文涛，林博文，李广恒，胡新佳，徐忠世，程继武

深圳市人民医院骨关节外科(暨南大学附属第二临床医学院)，广东 深圳 518020

股骨转子下通常是指小转子至股骨干中上1/3交界处之间的区域，此处主要由骨皮质构成且应力集中，决定了股骨转子下骨折特点：(1)多由高能量损伤所致；(2)骨折愈合能力远弱于干骺端血供丰富的转子间骨折；(3)术后内固定失效概率较大等[1]。目前闭合复位髓内固定已成为股骨转子下骨折的首选方案，不仅能有效保护骨折端的血运，且髓内系统具备更好的力学稳定性[2-3]。但由于大量肌群附着，导致转子下骨折移位明显(近折端屈曲、外展、外旋移位，远折端内侧、近端移位)，术中往往难以闭合复位[4-5]。不少学者报道了一些方法，尝试闭合复位，如侧卧位复位、顶棒推顶复位、Schanz针推顶、小切口钳夹、小切口钢丝捆绑等，取得了一定的效果，但仍有各自的缺陷[6]。针对以上情况，为更好地解决转子下骨折闭合复位难题，笔者团队回顾性分析2018年3月—2019年3月深圳市人民医院骨关节外科手术的20例股骨转子下骨折患者，应用横向骨牵引复位技术，并设计专门的横向骨牵引复位器，观察记录该组病例的术中复位时间、复位透视次数、切口长度、骨折愈合时间、术后1年Harris功能评分及并发症发生情况。

材料与方法

1 一般资料

纳入标准：(1)股骨转子下骨折诊断明确；(2)使用横向骨牵引复位器术中复位；(3)随访资料完整。排除标准：(1)病理性骨折；(2)骨关节炎；(3)类风湿性关节炎；(4)合并其他部位骨折。

本组患者20例，男性12例，女性8例；年龄26～72岁，平均54.2岁。其中摔伤10例，道路交通伤7例，高处坠落伤3例。按Russell和Taylor分型，IA型6例，IB型5例，IIA型6例，IIB型3例。患者签署知情同意书。

2 横向复位器设计

骨牵引复位器(专利号：ZL2016 2 1147799.8)，由骨牵引针、顶棒套筒、横杆及弧形调节杆组成，利用杠杆原理，将骨折两端分别设定为复位参考端、复位端，将1、2号骨牵引针打入参考端，顶棒套筒套入2号牵引针，连接1、2号骨牵引针于横杆上并锁定，再将3号骨牵引针打入复位端并牵引回拉，直至骨折复位对位满意后将3号骨牵引针锁定于横杆上(图1)。

图1 横向骨牵引复位器设计原理

3 手术方法

3.1术前准备 术前患者完善围手术期检查，如膝关节 X 线片、CT 扫描等了解骨折形态，预约止痛、预防深静脉血栓等治疗。对患者进行健康宣教，术前即行积累性康复训练。

3.2手术操作 常规行插管全麻，患者取牵引体位，利用纵向牵引纠正骨折的短缩、成角及旋转移位。C型臂X线机透视寻找骨折最大侧方移位平面,在该平面内安装横向骨牵引复位器。根据透视情况，选择在骨折一端打入2根骨牵引针，顶棒套筒套入靠近骨折端的牵引针后，连接2根骨牵引针于横杆上并锁定，再将第3根骨牵引针打入骨折另一端并牵引回拉，直至骨折复位对位满意后将第3根骨牵引针锁定于横杆上，C型臂透视再次确认骨折复位,常规股骨髓内钉操作。

3.3术后处理 术后即开始股四头肌功能锻炼，扶拐部分负重行走，12周后去拐负重。术后1、2、3、6、12个月门诊随访复查，行X线片检查了解骨折愈合情况，并记录Harris评分。

4 观察指标

记录患者术中复位时间、术中透视时间、切口长度及并发症发生情况，术后1、2、3、6、12个月X线片复查，观察骨折愈合情况，并记录骨折愈合时间，术后12个月采用Harris评分评价髋关节功能。

结 果

20例患者均通过横向骨牵引复位器成功完成股骨转子下骨折的闭合复位且门诊定期随访，随访时间12～14个月，平均13.2个月。术中复位时间为10～15min，平均13.5min；复位透视次数6～15次，平均9.2次；切口长度5～7cm，平均6.1cm；骨折愈合时间11～15周，平均 13.9周；术后12个月Harris功能评分80～95分，平均87.7分。患者术后均未发生髋内翻、骨不连、内固定失效、感染等并发症。典型病例见图2。

图2 患者男性，54岁，摔伤致左股骨转子下骨折行骨牵引器微创复位固定。a、b.术前股骨全长正侧位X线片；c.牵引体位，透视寻找骨折最大侧方移位平面；d.在最大移位平面内安装横向复位器完成复位并临时锁定；e.透视确认骨折复位对位对线满意并置入导针；f.加长股骨近端防旋髓内钉(PFNA)置入

讨 论

股骨转子下骨折的闭合复位一直是临床难点，很多术者在手术中采用手法复位，但大腿肌肉较多、股骨位置深，很难维持长时间的闭合复位或无法完全复位。也有不少学者提出了股骨转子下骨折闭合复位的方法，如侧卧位复位、顶棒推顶复位、Schanz针推顶、小切口钳夹、小切口钢丝捆绑等，然而这些复位方法可重复性较低，并需持续透视，手术时间较长，增加了医源性损伤和感染风险。因此，需要一种操作简单、复位牢靠、透视次数少的新型牵引复位器械。笔者团队提出横向骨牵引复位技术，并设计专有复位器系统，由特殊牵引针、顶棒套筒、横杆及弧形调节杆组成。该复位器利用杠杆原理，通过2根牵引针将一骨折端固定于复位杆上，再利用第3根牵引针将另一骨折端牵引回拉复位固定于同一复位杆上。术中首先透视明确骨折最小移位透视平面，并在该平面内该平面内置入复位牵引针，横向牵引复位骨折端，对位对线满意后锁定复位器系统，完成后续操作。

本研究纳入20例股骨转子下骨折患者，并应用新的横向骨牵引复位器完成术中闭合复位，最终随访记录显示该复位装置优势明显，其操作简便，复位可靠，平均复位时间13.5min左右，复位完成前的透视次数平均为9次左右。有研究提到侧卧位复位技术，术中操作相对轻松，但侧位透视问题一直无法解决，透视次数和手术时间不可避免增加[7]。更重要的是当复位器装配完成后，后续内固定操作无需手术医师长时间暴露于X线透视下，起到了更好的职业防护，这一点是顶棒推顶、Schanz针推顶技术达不到的[8]。本组患者均为闭合复位，故切口长度相对微创，且保护了骨折端血运，骨折愈合更快，平均14周左右，术后1年复查时，患者骨折均愈合，无相关并发症发生，Harris评分优良率95%以上。而小切口钳夹、小切口钢丝捆绑等技术，增加了切口，增加了术中出血量，更关键的是破坏了骨质端的血运，且存在一定股动脉、股神经损伤的风险[9]。

本研究也存在一定局限性。首先，该技术理论体系及操作规范流程尚需要进一步明确；其次，样本量少，随访时间短，有待扩大样本量进一步总结该技术疗效；本研究并未设计相关对照，这也将成为本研究今后完善的方向。