督导式门诊教学在医学生本科实习教学中的应用研究

费芸芸，王 科，周 莉

（中国科学技术大学附属第一医院，安徽 合肥 230000）

医学生传统的本科实习大部分时间被安排在病房，而住院患者病情复杂，常常不能展示疾病谱的全貌，例如我院收住的糖尿病患者多有严重的血管、眼、肾并发症，造成医学生在实习阶段得出“糖尿病患者难逃重要脏器并发症”这一错误结论，而且难以在实践中掌握糖尿病患者的门诊管理要点。同时，住院患者都经过门诊高年资初诊医生的“预处理”，初诊医生的初步诊断和检查结果往往会影响医学实习生的诊疗思路，使得他们没有真正的初诊感受，这对培养他们的临床思维极其不利。在教学门诊实践中，患者带着常见医学问题就诊，甚至未做过任何化验检查，医学实习生可以真正体验从症状出发来询问病史、查体、建立诊断思路、选择进一步检查或处理等临床思路，通过真实病例的亲身实践形成常见症状的诊断与鉴别诊断思路。早在1901年，美国约翰霍普金斯大学首次在北美医学院校开展医学生门诊教学活动；2006年，美国内科医师学会教育委员会（ACPECA）、美国医学本科教育委员会（ACGME）等组织建议对内科临床培训进行改革，特别指出医学生和住院医生需要加强门诊临床训练[1]；国内诸多研究也证实，门诊教学可以提高医学生的临床思维及技能等[2]；北京协和医院十余年的门诊教学经验告诉我们，合理的普通内科门诊实习教学，是对各专科病房轮转实习的有力补充[3]。

门诊教学主要有观摩门诊、助手门诊及督导式门诊3种形式。前两种形式是以教师为中心，学生只是以配角出现，不利于学生在学习过程中进行独立临床思维及将积累的知识运用到临床实践中。督导式门诊教学是一种特殊的教学模式，指医学生直接面对门诊患者，相对独立地完成接诊全过程。此种教学模式是以学生为中心，将学生直接带入真实的临床场景，而教师是医学生的后盾，帮助学生解决问题，参与治疗决策，最终确定诊疗计划，让学生在实际接诊中学以致用和获得真实的体验[4]，在“授人以鱼”同时“授人以渔”，有利于医学生的临床思维能力、内科疾病诊治水平和独立工作能力的提高，实现了医学生的人才培养与岗位要求相适应，更有利于医学生快速向临床医生的身份转变。同时，在督导下进行医患沟通，既锻炼了学生的沟通能力，又提高了患者的满意度，圆满地解决了医学生临床能力与医疗安全之间的矛盾。我院自2019年8月开始，利用已有的成熟全科门诊资源，尝试开展医学生本科实习阶段督导式门诊教学，本文拟探讨此种教学方式在医学生临床实习阶段的有效性和可行性。

1 研究对象及方法

1.1 研究对象

选取2019年8月—11月期间在我院大内科轮转实习的安徽中医学院实习生共70名，轮转科室包括呼吸内科、心血管内科、消化内科、肾脏内科、内分泌科、风湿免疫科、血液内科、感染科，每个科室实习2周。使用随机数字表法将学生分为两组：对照组 35人，其中男20人，女 15人，年龄（21.7±1.0）岁，完成病房的轮转学习；试验组35人，其中男18人，女17人，年龄（21.5±1.2）岁，除病房轮转学习外，还需完成所在科室每周2次、每次半天的督导式门诊教学培训。两组间性别、年龄等资料无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 教学方法

1.2.1 病房教学 由带教教师进行病史采集、体格检查、教学病例讨论、教学查房、小讲座、临床技能等内容的培训。

1.2.2 督导式门诊教学 试验组学生除了完成上述病房的规范化培训外，同时需完成每周2次、每次半天的督导式内科门诊教学。督导式门诊教学是一种以学生为主导的特殊的教学模式，由医学生直接面对门诊患者，相对独立地完成接诊全过程，非原则性错误或失误带教教师不必中断医疗过程，充分发挥学生的主观能动性，培养其与患者沟通交流的能力，提高其临床实践能力。教师是医学生的后盾，帮助学生解决疑问，参与治疗决策，最终确定诊疗计划，是医疗活动的责任人。具体实施细节：进入教学门诊前先对医学生进行统一宣教，介绍诊室的相关规章制度、诊疗流程、患者隐私的保护和医患沟通技巧等。医学生在第一次进入教学门诊时先进行观摩教学预适应，也就是首先观摩带教教师的问诊、查体、病历书写及沟通技巧，在观摩过程中了解诊断思路和处理原则。从第二次门诊开始，在征得患者同意的前提下，由医学生先进行接诊，带教教师全程观察、尽量不打断，待基本完成诊疗活动后，向带教教师做口头和书面病例汇报，然后观摩教师的补充问诊和查体，与教师共同决策下一步诊疗计划，观摩教师书写正式病历，并在教师的督导下与患者沟通，从而保障医疗质量、提高患者满意度。由于资质的限制，学生书写的病历仅作为教学保管，患者带走教师书写的病历。诊治完成后，带教教师引导学生梳理本次接诊所学的临床实践技能，指出接诊过程中合理及不当的地方，与学生进行现场反馈与讨论，完成该次门诊的督导式教学。

1.3 评价标准

1.3.1 理论及临床技能考核 客观评估标准是考查两组医学生的理论及技能考核成绩，两组学生在实习前及实习结束后分别进行理论考试及技能考核。理论和技能考核总分100分，其中理论考试的满分为60分，两组学生在同一考试地点，同时使用同一套试卷进行考试，考试结束后由同一名教师进行评分，评分标准无差异。技能考核满分为40分，包括病史采集和病例分析，比如下肢水肿问诊及病历书写，糖尿病、类风湿关节炎的诊治原则等。

1.3.2 问卷调查 主观评估标准采用问卷调查的方式，所有学生在内科实习结束后填写调查问卷，对教学效果进行评价。

1.4 统计学处理

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，正态分布的计量资料采用（±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组理论及技能考核成绩比较

实习开始前两组的理论及技能考核成绩无差异（P＞0.05），实习结束后试验组理论及技能考核成绩均高于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组学生内科实习前后理论考试及技能考核成绩比较（±s，分）

表1 两组学生内科实习前后理论考试及技能考核成绩比较（±s，分）

组别 实习前 实习结束理论考试成绩 技能考核成绩 理论考试成绩 技能考核成绩试验组（n=35）对照组（n=35）P 43.96±5.03 45.63±5.32 0.180 21.23±3.87 19.91±4.04 0.170 51.57±6.32 48.06±5.52 0.016 24.26±3.88 21.14±4.73 0.004

2.2 问卷调查结果

实习结束后，试验组学生对本组教学效果的评价明显优于对照组，学生普遍认为门诊教学能提高学习积极性、自主学习能力、临床思维能力及临床技能、综合运动知识能力，两组的差异有统计学意义（P＜0.05），100%的试验组学生对本组教学方法表示满意；但在提高医患沟通能力方面两组间无差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组问卷调查结果比较[n（%）]

3 讨论

全新的教育模式要求教师从传统教学模式中的单一性知识传授不断地转化为有效引导学生自主探究学习[5]。本研究中试验组学生接受督导式门诊教学，将学生带入真实的临床诊疗中，训练其临床思维及运用知识技能，在“授人以鱼”同时“授人以渔”，收到了良好的效果，培训结束后试验组学生理论及技能考核成绩明显高于对照组（P＜0.05），此种教学方法有效调动了学生的学习积极性，提升了临床思维能力，强化了临床技能等，得到学生一致好评。但本研究发现，试验组及对照组的提高医患沟通能力无统计学差异（P＞0.05），考虑可能与我院门诊教学初次开展，尚在不断摸索改进的阶段，带教教师可能对医患沟通技巧等方面的培训重视程度不够有关，在今后的教学过程中可以通过多种途径来提高医学生的医患沟通能力，比如带教教师可以通过模拟场景、撰写脚本等让学生进行角色扮演，进一步增强学生的自我认知能力[6]。必要时可以配合经过培训的标准化病人（Standardized Patients，SP），以增强模拟训练的真实性[7]。

目前我院开展督导式教学门诊初见成效，但在实施过程中仍存在一些问题，经过教育处领导、学生、带教教师的反复交流及探讨，针对这些问题采取一些策略及改进措施，具体如下。（1）患者有意见，不接受学生接诊：有些患者对实习医生不信任，拒绝让实习医生看病。解决办法：患者挂号前即由挂号处提出是否愿意接受教学门诊就诊，接受的患者安排至相应诊区，同时就诊前由分诊护士充分告知督导式教学门诊的运行方式和目的，消除“由实习生看病”的误解，并通过优先就诊、减免挂号费、高年资临床教师坐诊等方式吸引配合度高的患者，为保证门诊质量，教学门诊采用限号制。（2）患者的选择：督导式教学门诊患者的选择需要从医学教育和人文医学两个方面去考虑，本教学以学生为中心，每位患者就诊过程大约20分钟，不适合急危重症患者，更多地选择慢性病患者，尽量先从常见病、多发病入手。解决办法：患者就诊前由经过培训的分诊护士评估病情，及时分诊急危重症患者至急诊科；各专科门诊遇到适合教学的病例可向教学门诊进行宣传，做好解释工作，建议患者在教学门诊进行长期随访及观察。（3）医学生方面：少数学生出诊前存在焦虑心理，担心自己不能胜任门诊工作。解决办法：对于从无出诊经验的医学生，在首次门诊教学前进行统一宣教，并进行教学目的、教学要求的培训，还需重点强调人文关怀教育、患者隐私保护、医患沟通技巧等，做好教学和引导，使学生做好充分准备[8]。学生在诊疗过程中如出现原则性错误或医患沟通环节出现困难，带教教师需及时中断医疗过程并进行指导，但需注意，要避免在患者面前直接指出学生的错误；门诊结束后，带教教师应与学生充分沟通，听取其反馈的难点及困难，并提出问题及缺点，给出改进建议。（4）带教教师方面：有些教师对自己的教学能力没有信心，担心学生的问题自己回答不上来，或教学过程中有不对的地方会误导学生，导致部分教师对教学门诊缺乏热情。解决办法：教学任务可以促进教师回顾临床基础知识及临床技能，不断更新知识，在教学过程中也提高了自身的医疗及教学能力，促进了良好师生关系的建立。同时，适当的鼓励可能对调动教师的积极性有一定程度的帮助。为了促进督导式教学门诊进一步顺利开展，在下一阶段实施过程中，我们需进一步加强与医学生、患者、带教教师三者之间的沟通和交流，力求参与门诊的三方都能支持教学门诊，且能明确自身在教学门诊中的定位，以保障门诊的良性运转。同时进一步加强对教学门诊的监督和管理，确保门诊运行的质量。