项目课程理论指导下糖尿病护理课程建设研究

王小兰，王 骏，贾建芳，张玲华，周英华，谢大明，张晓莉，周冬梅

（上海健康医学院，上海 201318）

糖尿病健康教育是护理专业课程框架体系中重要的内容，在成人护理学、老年护理学、慢病管理、社区护理等多门课程中均包含或涉及相关内容，既包含理论知识，也包括实训内容。深入研究该部分内容的教学组织形式对于专业课程中一些在多门课程中均有涉及的重要教学内容的教学组织有借鉴意义，一方面可以加强重要内容的学习，另一方面又可以科学组织学习内容，避免机械重复，合理利用有限的学习时间。

1 现状与问题

在现有的各种层次的护理专业人才培养方案中，虽没有设置名称为糖尿病护理的课程，然而有关糖尿病护理的课程内容却在多门课程中涉及，如成人护理学、老年护理学、慢病管理、社区护理、长期照护等。以全日制护理本科人才培养方案为例，在解剖学课程中讲授“胰腺的结构与功能”，在生理学课程中讲授“胰岛素的生理功能”，在生物化学课程中讲授“糖的代谢”，在病理生理学课程中讲授“胰岛素分泌和代谢异常”，以上课程属于专业基础课程。在专业课程成人护理学课程中讲授“糖尿病的护理”时也要涉及上述基础课程的相关内容。糖尿病是老年人的常见病、多发病，因此也是老年护理学课程需要重点讲述的内容，其所阐述的内容与成人护理学课程内容相似。慢病管理主要是讲述慢性病的健康管理，糖尿病是常见的、多发的慢性病，严重影响群众的整体健康水平，健康管理的主要内容和手段就是对群体相关信息的监测等，对个体的主要干预措施就是健康宣教、疾病预防与血糖监测等，这些与成人护理学、老年护理学的相关内容类似；同样，社区护理、长期照护等也要讲述相关的内容。这些课程因为学时的限制，均不能详细展开，也不能开展多种形式的教学活动。然而若把5门课程中相应学时进行整合，设立糖尿病护理课程，只需16～20个学时，1个学分。这样一方面可以把糖尿病相关理论知识讲述透彻，另一方面可以开展多种形式的教学实践，按照糖尿病专科护士培养目标设置课程，开展教学组织，进行教学评价。这样既提升了效率，又可以避免重复开课，提高学习效率。如果我们能够成功摸索一条糖尿病护理的课程开发道路，按照此种模式推广研究高血压护理、脑卒中护理等课程。引导广大护理教育工作者将人才培养方案和课程目标联系起来，整合教学内容，提高教学效率，创新开发课程，真正实现学校培养目标、专业培养目标和课程教学目标相一致，形成护理学科有别于临床医学的课程框架和体系，对护理学科的发展具有重要意义。

2 策略与思考

本研究以职业教育项目课程理论为研究手段和方法。职业教育项目课程是“以典型产品或服务为载体让学生学会完成完整工作过程的课程模式”[1]。项目课程以工作任务为核心课程内容，围绕一个个精心选择的典型产品或服务来进行，即设置围绕典型产品或服务的活动，以此为中心展开教学活动。以知识、技能、任务和产品（或服务）为课程基本要素，形成区别于学科课程、技能训练课程、能力本位课程等职业技术教育特色型的课程。项目课程中的“项目”是在遵循职业教育规律的基础上，分析课程体系，整合课程内容，设置课程内容，开发项目。项目建立在知识习得的基础上，包含大量的实践性技能训练，以产品（或服务）为参照点开展教学。项目课程的目标是让学生学会工作所需要的技能以及对工作任务进行分解、实施、总结、归纳，即培养会思考、会解决问题、会动手的实用型人才，而不是仅仅培养不会思考只会听命令操作的产线员工。

用项目课程的理论视角来观察“护理”的职业教育课程体系。长期以来护理教育一直以临床医学教育为导师，按照临床医学的发展轨迹发展自己。当前的护理教育与培训均是遵循临床医学的发展和展开而随后设置相应的护理项目，比如在临床科室展开只有内科、外科、妇产科、儿科等大类科室的时候，护理教育也只有相应的内科护理、外科护理、妇产科护理、儿科护理等。当临床科室展开至二级学科时，如内科分为呼吸内科、消化内科、心内科等科室时，护理教育和护理工作岗位也发展至呼吸系统疾病护理、消化系统疾病护理、循环系统疾病护理等内容。临床医学开设新的学科，如循证医学、转化医学，随后护理也相应开展循证护理、转化护理等亚学科方向。长期以来我们一直在呼吁，护理是独立于临床医学的一级学科，然而从学科体系和课程设置等多方面来说，护理并没有摆脱临床医学的影响，仍然有临床医学的烙印。应以项目课程理论视角来思考“护理”职业的特点，消除长期以来以临床医学课程教育体系留下的深刻烙印，建立体现护理专业自身特点的课程体系，彰显护理的职业特点和职业教育发展规律，开辟全新的领域。

3 研究方法和内容

职业教育项目课程开发范式一共包括6个步骤：市场需求调研、工作任务分析、课程结构分析、课程标准编制、学习项目设计、教学材料开发。我们在结合自身团队特点和对照课程开发要求的基础上，按照开发范式步骤要求展开研究。6个步骤中前两步“市场需求调研”“工作任务分析”是针对整个专业而言，体现了项目课程开发不仅仅是某一门课程的“单打独斗”，而是对整个专业的立体思考，开展与传统学科课程体系不同的、创造性的改革和创新。

3.1 市场需求调研

此阶段主要是确定专业面向的工作岗位和专业人才需求状况。通过分析，清楚列出本专业可能面向的工作岗位以及在这些工作岗位上就业的百分比。同时要根据专业的发展理念和市场需要，列出专业未来的发展空间即未来可能面临的岗位。

护理专业毕业生当前主要的就业岗位是各医疗机构临床护理工作岗位，只有极个别人员因为个人原因选择其他工作岗位或不就业。顺应社会与市场需求，在未来护理专业可能需要培养面向养老机构（含纯养老、医疗服务类养老等）、健康管理机构以及其他健康产业的专业人员和管理人员。

3.2 工作任务分析

通过分析工作岗位的工作任务，从而实现课程内容与岗位能力需求相对接。工作任务与职业能力分析是职业教育课程设计的基础性工程，其质量好坏直接影响到课程内容对工作岗位能力要求的准确反映。

各医疗机构临床护理工作岗位是行业内人员非常熟悉的工作岗位，在进行工作任务分析的时候存在很多疑问和不确定性。主要反映在护理人员应当从事专业性较强的工作，然而在临床许多技术含量不高的基础护理工作占用了护理人员大量的工作时间，比如扫床、更换床单被套、床单位终末消毒等，这些工作通过简单培训，不需要经过长期医学教育的工作人员就能完成。此外，多方面的协调沟通管理工作也是护理工作的主要组成部分，比如催缴欠费、医患之间信息的传递和转达、病房设施的维修催促、迎接各级单位的检查准备等。

在进行工作任务分析的过程中，课题组认为随着未来临床医学和临床护理学的深入发展，护理人员的专业性必然凸显，那些不需要通过专业培训就能够完成的任务必将会有新的岗位或者新的从业人员来完成，护理专业应当将更多的时间和精力用来护理病患，预防和治疗疾病。医学院护理教育培养的学生是刚刚走上工作岗位的年轻护士，不等同于在实践中摸爬滚打若干年的高年资护理人员。因此在进行工作任务分析时，应当倾向于1～3年内新护士的工作任务分析。护理专业教育培养的人才还有可能去各种养老机构、健康管理机构[2]等，在这些机构中，护理专业毕业生从事的主要是管理工作，如养老院的中层管理者、慢性病管理工作等。因此在新的岗位上，护理专业毕业生的主要工作任务是了解养老一线工作内容、与各种人群的沟通协调、慢性病的个体管理和群体管理等。

3.3 课程结构分析

从任务领域到课程设置之间的转换，就是任务领域的教育价值，也就是学生掌握该领域需要的课时数。根据每个任务领域的教育价值、相关性以及课时分配的均匀原则进行任务合并，形成项目课程。主要方法有3种：直接对应式、合并式、分解式。

在对护理专业课程以及护理毕业生岗位工作任务厘清分析之后，我们发现护理专业的专业课中包含母婴护理（亦称为妇产科护理）、儿童与青少年护理学（亦称儿科护理学）、成人护理学（亦分为内科护理学、外科护理学、老年护理学）等。以某应用型大学的护理本科专业课程为例，其中成人护理学课程为236个学时，跨度3个学期。其中部分内容与老年护理学相似或接近。我们对课程内容进行梳理分析，发现相当一部分内容在多门课程中均有涉及，因为每门课程学时和内容的限制，不能够深入分析和讨论，如糖尿病护理是非常重要的工作任务，在成人护理学、老年护理学、慢病管理、社区护理等多门课程中均包含或涉及相关内容，既包含理论知识，又包括实训内容，在每门课程中大约占2～6个学时不等。因此我们采用直接对应式的方法，对照工作任务中“糖尿病的护理”单独设立课程，采用合并的方法进行课程内容整合。

3.4 编制课程标准

课程标准包括课程的性质、设计思路、目标、内容框架和实施建议等内容，是对课程的基本规范和质量要求，也是教材编写、教学、评价和考核的依据及管理和评价课程的基础。糖尿病护理课程定位为护理专业职业教育基础课程，主要功能是培养学生在临床护理和健康管理工作中的糖尿病相关的护理与管理能力。在实际工作中，现有糖尿病专科护士培训的课程体系[3-4]。糖尿病专科护士培训一般由各省市糖尿病专科护士培训基地组织实施，该项目已经持续数十年，项目内容和模式较成熟，为临床培养了大批的糖尿病专科护士。糖尿病护理与糖尿病专科护士培训课程两者之间存在较大差异，见表1。

表1 两种课程之间的区别

分析糖尿病专科护士的培训主要内容见表2。在借鉴表2的基础上，结合工作1～3年内临床护士和健康管理人员所承担的糖尿病相关工作内容，确定授课内容。制订糖尿病护理课程标准，以16学时（每学时40分钟，1学分）为基础，见表3。

表2 糖尿病专科护士培训主要内容

表3 糖尿病护理课程内容设想

3.5 学习项目设计

在制订课程标准的基础上设计学习项目。项目课程理论中任务与项目的匹配常见模式有3种：循环式、分段式和对应式。循环式适用于从简单到复杂的系列产品或服务为主线开展，每个项目都包括该门课程全部任务所构成的完整工作过程，且工作过程基本一致。分段式是一门课只选择一个大型的完整的综合项目，涵盖了该课程所需学习的所有工作任务。根据工作任务界限，把该项目划分为若干小项目，每个小项目对应若干工作任务。对应式是项目和任务之间是对应性关系，工作任务的难度与产品或服务的具体内容基本无关。在充分了解3种模式特点的基础上，分析糖尿病护理的工作任务之间的逻辑关系以及拟设定的项目，我们选择分段式模式进行项目设计。即该16个学时课程设置一个项目，为糖尿病的护理与管理，见表4。

表4 糖尿病护理项目课程设想

3.6 教学材料开发

市场需求调研、工作任务分析、课程结构分析、课程标准编制、学习项目设计这些都是为了能够将教学理念最后落实到教学实践中去。教学材料是将教学理念与教学实践相结合的媒介。如何将项目课程、工作任务、理论知识、技能实训、素质要求相融合，需要依靠教学材料的开发。采用何种方式组织开展教学值得深思。结合护理学科的特点、护理工作的特殊性，我们以案例教学为中心，以子项目中的任务为核心，建设4类案例库。教学过程采用PBL教学法层层推进，理论和实训相结合。

4 讨论

应用型本科具有职业教育和高等教育的双重属性，既要强调职业教育的职业导向，又要贯彻高等教育的素质培养和学科知识培养。项目课程理论是当前职业技术教育领域比较新颖和成熟的课程教学理论。将项目课程理论应用到护理应用型本科的教学中，拟解决两个问题：第一，相同教学内容在课程体系中重复教学的问题；第二，学生学习之后不能满足工作岗位需求，实践能力有待提高的问题。然而在尝试实践过程中，我们发现了许多超越课程改革本身的问题，致使项目课程改革不能付诸实践。通过讨论和分析来发现并排除造成项目课程无法落地的障碍因素，以促进教学改革成果转化。

4.1 项目课程改革实践需要结合专业本身特点

职业技术教育的本质特点是培养教育对象适应岗位工作需求的工作能力。所有学校教育的最终结果都是为社会培养有用的人力资源，落到实处就是所有的学生最终都能从事某一项工作。职业技术教育就是培养学生毕业后走上工作岗位的工作能力以及为学生的可持续发展做准备。然而职业技术教育并不等同于岗位培训和岗位教育，并不是所有的工作岗位培训都需要采用职业技术教育的课程论理论来指导教学。如同样是教学工作的教师岗位，幼儿教育和小学教育等基础教育对岗位的技术要求偏多，适合采用项目课程、学习领域课程等理论指导教学。而对从事高等教育的教师，则偏重于知识传播和科学研究，从学科发展和理论创新等角度进行学习和研究更能满足工作需求。同样对于护理专业来说，职业技术教育的理论也应适合护理工作岗位的教学需求。护理工作岗位由来已久，然而发展至今护理学科的内涵、护理工作内容的界定，当前护理界仍有很多不同意见。医学是古老的科学，护理与医学的关系是什么？护理教育是否应当完全借鉴临床医学教育的内容和模式？在这些问题没有完全厘清之前，不能盲目地决定护理是学科教育还是职业技术教育，还是两种性质兼而有之。

1980年美国护理学会将“护理”定义为：是诊断和处理人类对现存的潜在的健康问题的反应。即护士要依据所学知识做出判断，有条理、有目的、有计划地开展护理工作。如根据患者实际情况，运用所学知识进行观察，获取病情的基本数据。在配合医生治疗或抢救过程中，能够熟练地完成抢救流程包括治疗流程、医疗文书的处理和用物处理等。由此可以得出两个结论：（1）护理工作岗位有许多操作流程性的内容以及操作技能型的项目，通过培训能够熟练掌握；（2）护理工作岗位同样需要在掌握理论的基础上形成自己的知识结构，从而在整合数据资源的基础上做出正确的判断。前者是职业技术教育培训能够解决的内容，后者是学科教育可以实现的方面。因此我们认为护理专业具有学科教育和职业技术教育的双重属性，在教学方法和资源的选择上可以兼顾两种教学的优点，针对岗位需求和专业特点综合考量。

4.2 项目课程改革涉及整个人才培养方案，牵一发而动全身

项目课程是以典型产品或服务为载体让学生学会完成完整工作过程的课程模式，是研究具体课程内容的理论和方法，对某一教学内容或一组教学内容在教学实践中的具体呈现形式和组织实施进行深入研究和创新的指导性理论和方法。然而承载具体教学内容的课程只是人才培养方案课程体系中的一个环节。人才培养方案中的课程设置是前后承接、环环相扣的。对其中的某一环节或一些环节进行分解、整合，必然涉及多门课程，甚至有可能影响到人才培养方案制订的核心依据。以“糖尿病护理”课程为例，仅仅16个学时的教学内容整合，涉及传统人才培养方案中的多门课程内容调整。如果要在教学实践中将本研究的内容付诸实施的话，必然要对相关的课程内容、学时、学分等进行相应调整，牵一发而动全身，这已经超出了一个专业任课教师课程教学改革的任务范畴。项目课程教学改革是建立在教育类型理念基础上的教学成果，必须从专业的角度以职业技术教育的方法思考人才培养模式和方法，仅仅依靠专业任课教师的课堂教学改革是不够的。

5 结语

护理专业长期依附于临床医学专业，其课程设置和教学模式均借鉴临床医学专业，无法呈现护理专业的特点，也不能适应护理岗位的需求。护理专业教育兼有职业技术教育和学科教育的特点，在认真评估现有教学模式的基础上，我们采用项目课程理论对护理专业教育中的职业技术教育特点的部分进行研究和改革，期望寻找护理专业教育的课程模式，凸显专业特点，为护理学科的深入发展和独立创新发展贡献力量。