复方醋酸棉酚片联合左炔诺孕酮宫内节育系统治疗子宫腺肌症病灶剔除术患者的可行性分析

张艳芹，吴衡慧，刁 莉

(1 商丘市中医院妇产科，商丘 476000；2 河南省人民医院妇科，郑州 450000)

子宫腺肌症是子宫内膜异位症的一种特殊类型，多见于40岁以上女性，主要症状表现为子宫增大、痛经、月经量增多等，甚至导致不孕，给育龄女性带来严重负面影响[1]。临床上治疗子宫腺肌症多根据患者的年龄、症状、生育要求等选择合适的治疗方式，包括手术治疗和药物治疗[2]。全子宫切除术可治愈子宫腺肌症。如果患者有生育需求或者希望保留子宫，子宫腺肌症病灶剔除术也是一种不错的治疗选择，但是术后复发率较高[3]。本院在子宫腺肌症病灶剔除术患者术后通常予以联合用药，缩小子宫，缓解疼痛，再加上优质的护理措施，有助于患者远期预后良好。复方醋酸棉酚片是一种非激素类药物，可有效抑制雌激素分泌。左炔诺孕酮宫内节育系统(商品名：曼月乐)是一种宫内节育器，释放左炔诺孕酮，可提升孕激素水平，抑制子宫内膜异常增生[4]。本研究采用复方醋酸棉酚片联合左炔诺孕酮宫内节育系统治疗子宫腺肌症病灶剔除术患者，探讨其可行性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年10月～2020年9月于本院行子宫腺肌症病灶剔除术的97例患者作为研究对象，根据术后不同用药方式，将其分为研究组(n=49)和对照组(n=48)。纳入标准：① 年龄25～45岁者。② 行子宫腺肌症病灶剔除术，术后病理确诊为子宫腺肌症者。③ 拒绝行全子宫切除术，要求保留子宫者。④ 愿意接受子宫腺肌症病灶剔除术治疗者。⑤ 知晓本研究内容，自愿签署知情同意书者。⑥ 依从性良好者。排除标准：① 对本研究药物过敏者。② 既往有盆腔炎病史、输卵管手术、卵巢手术史者。③ 合并恶性肿瘤及其他重要脏器疾病者。④ 沟通障碍者。⑤ 中途退出者。两组患者年龄、孕次、病程、病灶直径、病灶位置等一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。见表1。本研究经本院伦理委员会审批通过(伦理批号：2018107)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

两组患者在开腹、腹腔镜下进行子宫腺肌症病灶剔除术，在手术过程中，注意避免损伤内膜，术后常规抗感染处理、缩宫素预防止血，促使子宫恢复。

对照组给予复方醋酸棉酚片(西安北方药业有限公司，国药准字H61022557，规格20 mg×5片)治疗，晚饭后口服，一次1片，qd。

研究组在对照组基础上，联合左炔诺孕酮宫内节育系统(Bayer Oy，国药准字J20140088，规格：含左炔诺孕酮52 mg/个)治疗，首先常规清洗、消毒阴道、外阴、子宫颈，利用探针确定宫腔具体深度，将宫颈充分暴露出来，放置左炔诺孕酮宫内节育系统环，保持患者横臀处于水平位置，当定位块充分接触宫颈后，自动放出尾丝，拉下滑块，采取旋转方式撤出放置器，然后剪断，同时预留尾丝2 cm，便于日后取出，放置6个月后观察效果。

1.3 观察指标

1.3.1子宫体积、子宫内膜厚度

子宫体积：记录患者子宫横径、直径、厚径，并按照子宫体积计算公式(V=π/6×横径×直径×厚径)进行计算。子宫内膜厚度：于月经干净3天后，通过B超进行测定。

1.3.2月经情况

月经疼痛评分：采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评定两组患者治疗前和治疗后的月经疼痛程度，分值越高代表疼痛越严重。月经量评分：采用月经失血图(pictorial blood loss assessment chart，PBAC)评定两组患者治疗前和治疗后的月经量，分值越高代表月经量越多。

1.3.3不良反应、复发情况

不良反应：记录两组患者术后不良反应发生情况，包括感染、头晕、痤疮、胃肠道不适、阴道不规则出血等。复发：每月门诊随访，了解患者月经延长、痛经、月经增多等情况，若患者在随访期间重现临床症状，并且临床症状达到治疗前的标准，甚至比治疗前更严重，即判定为病情复发。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 子宫体积、子宫内膜厚度

治疗前，两组子宫体积、子宫内膜厚度比较无统计学差异(P>0.05)。治疗后，两组子宫体积、子宫内膜厚度低于治疗前，且研究组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前和治疗后子宫体积、子宫内膜厚度比较

2.2 月经情况

治疗前，两组月经疼痛评分、月经量评分比较无统计学差异(P>0.05)。治疗后，两组月经疼痛评分、月经量评分低于治疗前，且研究组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前和治疗后月经情况比较 分

2.3 不良反应、复发情况

两组不良反应发生率比较无统计学差异(P>0.05)。研究组复发率低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组不良反应、复发情况比较 n(%)

3 讨论

子宫是人体唯一一个没有黏膜下层的空腔器官，黏膜下层可向肌层内生长，保持向空腔方向生长[5]。子宫腺肌症患者由于子宫内膜面积增加，子宫体积变大，子宫肌壁间异位，子宫内膜刺激子宫肌纤维，进而出现经期延长、月经量增多，有的患者在月经前后呈点滴出血[6]。随着人们饮食结构、生活习惯及工作方式的改变，再加上婚育观的变化，人工流产手术、剖宫产逐渐增加，导致子宫腺肌症呈年轻化发展趋势[7]。临床上对子宫腺肌症采取的保守治疗包括激素抑制、止痛类药物等。其中，激素抑制类药物主要是为了维持机体低雌激素水平，但不良反应较多，导致患者依从性较差，进而影响治疗效果[8]。全子宫切除术可以有效根治子宫腺肌症，但是如果患者强烈要求保留子宫，或者是有生育要求，子宫腺肌症病灶剔除术更能满足患者的诉求。本研究中，患者多为中青年，部分患者担心全子宫切除后会影响生育和机体功能，选择保留子宫，故而选择行子宫腺肌症病灶剔除术治疗。

子宫腺肌症病灶剔除术通常无法将病灶组织彻底清除干净，特别是微小病灶，再加上手术具有一定创伤性，会给子宫带来不同程度的损伤，增加内膜组织和子宫接触面，残余的病灶组织可以在子宫内继续生长，进而导致病情复发。为能降低子宫腺肌症复发率，本研究在子宫腺肌症病灶剔除术后联合复方醋酸棉酚片、左炔诺孕酮宫内节育系统治疗，取得了较佳的临床效果。

复方醋酸棉酚片是基于醋酸棉酚，加入维生素B6、维生素B1、氯化钾的一种复方制剂，可以在一定程度上调节性激素，抑制孕激素受体、雌激素受体，阻断激素发挥作用，降低血清卵泡雌激素、黄体生成素水平，减少月经量，改善患者临床症状，缓解月经疼痛。左炔诺孕酮宫内节育系统是一种孕激素，可抑制雌激素受体合成，降低子宫内膜对雌二醇的敏感性，促使子宫内膜腺体萎缩，进而抑制子宫内膜血管增生，降低子宫内膜厚度，使其发生蜕膜样变化，达到减少月经量的效果[9]。除此之外，左炔诺孕酮宫内节育系统可减少子宫内膜前列腺素反应，改善患者痛经症状，并利用宫内释放系统给药，激素直接作用于靶器官，促使子宫内膜快速吸收药物，且只有10%释放于血液，小剂量便可以达到较好效果，在一定程度上提高用药安全性[10]。

本研究中，研究组治疗后子宫体积、子宫内膜厚度低于对照组(P<0.05)。提示复方醋酸棉酚片联合左炔诺孕酮宫内节育系统治疗子宫腺肌症病灶剔除术患者，更能促进患者子宫达到正常形态。另外，月经疼痛、月经异常是子宫腺肌症的主要症状，也是评定子宫腺肌症的主要疗效评定指标。本研究中，研究组治疗后月经疼痛、月经异常评分均低于对照组(P<0.05)。提示复方醋酸棉酚片联合左炔诺孕酮宫内节育系统可有效改善患者月经疼痛、月经异常等症状。此外，两组不良反应发生率比较无统计学差异，研究组复发率低于对照组。说明复方醋酸棉酚片联合左炔诺孕酮宫内节育系统的不良反应与单用复方醋酸棉酚片相当。可能的原因：左炔诺孕酮宫内节育系统是通过宫内系统用药，为局部用药，在血液循环中药物浓度很低，没有经过肝脏部位、消化道代谢等，系统不良反应少且轻微，因此与单用复方醋酸棉酚片相比，并未显著增加不良反应发生率。又因左炔诺孕酮宫内节育系统进入宫腔后可缓慢且稳定释放左炔诺孕酮，并维持其剂量在20 μg/d，药物维持时间较长；置入宫腔后，局部高浓度的左炔诺孕酮可抑制子宫内膜雌激素受体表达，同时促进子宫内膜组织中脂肪酸合成酶表达，从而抑制内膜增生，降低复发率。

综上所述，复方醋酸棉酚片联合左炔诺孕酮宫内节育系统治疗子宫腺肌症病灶剔除术患者，可获取较好的临床效果，缓解患者疼痛，保证治疗安全性，降低复发率，具有一定可行性，值得临床推广应用。