子宫内膜异位症致不孕的中医证候及用药规律研究*

赵芳芳，魏宏艳，段楠，梁竹茹，宗惠

1 山西中医药大学 山西太原 030024 2 山西中医药大学 山西晋中 030619

子宫内膜异位症（Endometriosis，EMT）是妇科常见的疾病，指的是子宫内膜组织在子宫腔被覆内膜和宫体肌层以外的地方生长所造成的疾病，简称“内异症”。内异症的发生发展与不孕有密切的联系，有研究显示，其不孕的发生率在40%左右[1]，而且可能影响妊娠的任何阶段，引起流产[2]。目前内异症不孕的发病机制尚不完全一致，可能与盆腔解剖结构、盆腔微环境、免疫因子、子宫内膜容受性等相关[3]。针对子宫内膜异位症不孕的治疗，临床多采用期待疗法、腹腔镜手术、药物治疗以及辅助生殖技术等等[4]。但这些方法复发率高、妊娠率低，疗效不理想，所以如何提高内异症患者的妊娠率是医学亟待解决的难题。中医药辨证论治内异症不孕具有明确的疗效[5]。证候是疾病的病理概括，也是病机的外在反应，通过现代文献研究，提取中医药治疗内异症不孕的相关证候要素，可以为临床诊疗提供相对客观的依据，建立操作性强的中医辨证理论体系，从而提高辨证的准确度和疗效[6]。

资料与方法

1 文献来源及检索策略

检索中国期刊全网数据库（CNKI）、万方数据库、维普中文科技期刊数据库，检索时间为建库至2020年06月13日。以“不孕、不孕症”“子宫内膜异位症、内异症、EMT”“中医、中药、中医学、祖国医学”为检索词，检索关于子宫内膜异位症致不孕症相关中医证型文献。

2 纳入标准

①中医或中西医辨证治疗子宫内膜异位症致不孕的临床观察或研究类文献或医案类文献；②研究具有明确的子宫内膜异位症不孕诊断标准和辨证标准；③组方用药明确；④资料完整可靠。

3 排除标准

①实验类、综述类、系统评价类或单纯理论研究类文献；②研究对象合并其他导致不孕疾病的文献；③重复发表或重复引用的文献，只取其中一篇；

4 资料处理

根据“十三五”规划教材《中医诊断学》对文献中的证型进行规范统一，例如“寒凝瘀滞”规范后为“寒凝血瘀”。并借鉴朱文锋教授所著《证候辨证学》[7]对证候要素进行分解，将复合证候分解为单证候，例如“肝郁血瘀”可分为病性证候要素“气滞”“血瘀”和病位证候要素“肝”；“肾虚”可根据文献中的描述分为“肾阴虚”“肾阳虚”或“肾气虚”，如果文中未明确指出，则按“肾虚”保留；“血瘀证”作为单证候，直接作为病性类证候要素处理。对于药物名称的规范，借鉴“十三五”规划教材《中药学》中的记载，例如“元胡”规范为“延胡索”；“生白术”“炒白术”统称为“白术”。

5 统计学分析

采用EpiData3.1软件建立子宫内膜异位症致不孕中医证候要素研究及用药规律数据库，由2位研究者独立进行数据录入，并在完成后进行二次核对及修改，录入完成后导出Excel表格并对数据进行整理、规范及拆分。应用SPSS22.0对证型、证素及药物进行频数分析，并对高频药物进行聚类分析。

结果

1 一般资料

一共检索出884篇文献，其中知网533篇、万方147篇、维普204篇，筛除重复264篇，一稿多投15篇，剩余605篇。阅读文献标题及摘要，根据纳入标准对符合要求文献进行下载，共下载191篇。精读已下载的191条文献，最终纳入65篇。

2 证候类型分布情况

从上述文献中共提取病例3937例，涉及证型19个，其中出现频次较高的证型为肾虚血瘀证（40.59%）、气滞血瘀证（20.22%），具体证型分布情况见表1。

表1 证候类型分布表

3 证候要素分布情况

3937 例子宫内膜异位症致不孕的患者中，共提取病性要素10种，合计频次2342次，其中最常见的病性要素是血瘀（52.07%）、气滞（15.86%）、肾虚（10.29%），具体分布情况见表2；共提取病位要素5个，最常见的病位要素是肾（96.29%），具体分布情况见表3。

表2 病性要素分布表

表3 病位要素分布表

4 药物应用情况

纳入文献中，对照组1489例有明确的药物应用，共涉及中药110种，使用频次为16076次，其中，出现频次较高的药物有菟丝子（54.20%）、丹参（54.13%）、当归（42.24%）等，具体药物见表4。

表4 高频药物分布表

5 高频药物聚类分析

药物聚类分析可以为临床提供更为科学、有效的组方思路，将治疗子宫内膜异位症致不孕的前25味高频药物进行聚类分析后，共得到6种药物组合。分别是:第一组:莪术、三棱、皂角刺；第二组:丹参、桂枝；第三组:香附、桃仁、鸡内金；第四组:续断、桑寄生、赤芍、菟丝子、熟地黄、枸杞子、女贞子、鸡血藤、杜仲、淫羊藿；第五组:当归、川芎、白芍、甘草、柴胡、延胡索；第六组:牡丹皮。具体分析情况见图1。

图1 高频药物聚类分析

讨论

中医临床诊断的模式有很多，例如六经辨证、脏腑辨证、气血津液辨证等等，这些辨证方法丰富了中医诊断的内涵，但正是由于这种多样性，限制了中医的规范化发展。证候要素主要分为病性要素和病位要素，是证候组成中的最小单元，通过对证候要素的深入研究，可以规范并简化临床辨证，并且加深对疾病病机的认识[8]。

子宫内膜异位症根据其临床特点，可归属于中医“癥瘕”“痛经”和“不孕”等范畴。中医认为，内异症的主要病机是血瘀，血瘀是内异症的病理基础，也是贯穿疾病发生发展的中心环节[9]。离经之血排出无路，蓄久成瘀，壅滞胞宫、阻碍气血，另外，肾虚肝郁、气血失和、冲任不调亦等使得胞脉失去濡养，无法摄精成孕。瘀血的形成与众多因素相关，临床上又常常和这些病症同时出现。例如，肝主疏泄，忧怒或病久伤肝，肝郁气滞可导致血瘀；心主血脉，心气虚则无力推动血脉，血液滞而成瘀；素体脾虚或嗜食肥腻，致水湿内生，湿聚成痰，痰湿阻滞气机，亦可出现血瘀；久病耗伤气血，气虚则无力行血；王清任《医林改错·积块论》中提到“血受寒，则凝结成块，血受热，则煎熬成块”，可见寒热两邪都会导致血瘀。第九次全国中医妇科研讨会上提出内异症不孕的6种临床分型，分别是肾虚血瘀、气滞血瘀、寒凝血瘀、热灼瘀阻、痰瘀互结和气虚血瘀[10]。本研究结果显示，内异症不孕常见的中医证型是肾虚血瘀（40.59%）和气滞血瘀（20.22%），而血瘀（52.07%）和肾（96.29%）分别是最常见的病性要素和病位要素。中医认为，“肾藏精，主生殖”“胞脉系于肾”，肾为先天之本、生命之源，肾虚精亏，冲任血海乏源，胞宫自然难以受精成孕；肝主疏泄，若素性抑郁或易怒，使得肝失条达，气机不畅，血行受阻，瘀血停滞，胞脉受阻。《诸病源候论》载，“积气结搏于子脏，至阴阳血气不调和，故病结积而无子”，提出瘀血阻滞使得冲任气血不和，胞脉受阻，无法受孕。可见肾虚血瘀、气滞血瘀都与不孕有着密切的联系。

通过对治疗内异症不孕药物进行频数分析，发现补虚药和活血化瘀药最常见，其中菟丝子（54.20%）、丹参（54.13%）、当归（42.24%）、莪术（41.64%）、赤芍（41.17%）出现频次最高。聚类分析是在没有先验知识的情况下，按照样本或变量在性质上的亲疏程度进行自动分类，属于探索性统计方法，具有一定的客观性和科学性[11]。对治疗内异症不孕的常用药物进行聚类分析后，出现6种组合，其中莪术+三棱+皂角刺为消癥散结常用组合，现代药理学示，三棱可扩张血管、加快血流速度，莪术能增加毛细血管的通透性，加强纤维蛋白的溶解速度，二者皆可抑制血小板聚集，改善血行障碍[12]。续断+桑寄生+赤芍+菟丝子+熟地黄+枸杞子+女贞子+鸡血藤+杜仲+淫羊藿可补益肝肾，调和阴阳，此类药物可以调节下丘脑-垂体-卵巢轴的活性，能够改善内分泌功能，诱导卵泡发育[13]。香附、桃仁、鸡内金活血理气散结，当归、川芎、白芍、甘草、柴胡、延胡索可疏肝解郁、活血行气止痛，有研究显示[14]，在补肾的基础上加入活血药可以改善患者的微循环，增加卵巢血流量，诱发成熟卵泡排卵，并且改善黄体功能，活血化瘀理气之药可抑制异位内膜的增生，减少组织粘连，促进组织修复，从而改善和消除症状，提高受孕率。

本研究通过对子宫内膜异位症致不孕的相关文献进行统计分析及研究，发现其临床常见证型是肾虚血瘀证，血瘀、肾分别是最常见的病性要素和病位要素，治疗内异症不孕临床常用补肾活血中药，以期为临床辨证论治提供一定的参考。