全面高危风险点管理模式应用评价*

——刘晓梅 付 佳 王 英 刘红梅 吴红娟 张玉莲

近年来，风险管理在护理安全管理工作中的应用成为热点和难点。国外学者开展研究较早，内容主要集中于护理人员综合能力提升、患者周围环境安全文化氛围营造、患者自我风险管理模型构建等[1-2]。我国关于护理风险管理研究起步较晚，尚处于初步探索阶段，研究内容主要集中于护理风险预警信息系统、护理风险管理能力、专科护理风险管理等[3-5]，忽略了护理风险管理过程中的细节和管理盲点，未能从根本上找出解决护理风险点的途径。因此，构建全面完善的护理风险管理系统至关重要。

陕西省人民医院围绕《全国护理事业发展规划(2016-2020年)》，结合国家《进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020年)》，以“三个百日安全护理”活动为主线，构建并实施了全面高危风险点管理模式，取得了良好效果。

1 全面高危风险点管理模式

1.1 文献调研

通过检索中国知网、万方、Science Direct、PubMed、Sci-Hub等国内外数据库，查阅护理风险管理相关文献，为构建与实施全面高危风险点管理模式提供依据。

1.2 制定《护理风险点及防范手册》

该院于2019年开展了“三个百日安全护理”暨深入推进优质护理服务主题活动，在活动过程中，各科室根据专科特点，梳理潜在安全风险点，按类别列出风险清单，制定防范措施。从全院护士长、各临床管理部到护理部逐级审阅与修订，经过多次完善，形成了《护理风险点及防范手册》。

《护理风险点及防范手册》由公共部分、专科部分和附录三部分组成。公共部分有22个护理风险点，专科部分有158个护理风险点。每个公共或专科风险点均有相应的风险等级划分、风险因素/风险现象及防范措施。其中，专科护理风险点与防范措施分为7大类别：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、五官科及特殊科室(重症医学科、手术室、消毒供应科、介入放射诊疗手术室、腔镜中心、心血管外科手术室、心血管外科监护室、血液透析室、感染性疾病科)。附录列出了护理风险清单及防范措施评价表模板，以便科室安全管理小组每月督查。

1.3 护士培训

(1)集中解读。每月召开全院护士长护理风险管理会议，对风险点、风险因素、防范措施进行解读，详细解答护士长提出的风险管理问题并给予指导。

(2)科室培训。护士长将公共风险点与专科风险点管理相结合，在本科室营造安全护理文化氛围，定期组织培训，强化护士防范意识及患者自我风险管理意识，提升全员风险管理能力。

1.4 实施风险点管理

每月各科室安全管理小组、各临床管理部对护理风险点防范措施落实情况进行督查，排除高危风险因素；每季度护理部对安全管理中存在的问题进行汇总分析与反馈，对突出问题制定有效整改措施，并运用管理工具进行持续质量改进。

2 效果评价

2.1 评价指标

(1)公共护理风险事件发生例数。回顾性收集并分析实施前(2018 年 1 月 1 日-2018年 12月31日)及实施后(2019年1 月 1 日- 2019年12月31日)数据；(2)专科护理风险事件发生例数。选取每个专科类别护理风险事件发生频次前两位或前三位科室(内科3个、外科3个、妇产科2个、儿科2个、急诊科3个、五官科2个、特殊科室2个)，比较实施前后数据；(3)住院患者对护理风险管理工作满意度。比较2018年第四季度和2019年第四季度相关数据。使用 SPSS 22.0 软件进行数据处理，计数资料采用百分比进行描述，组间比较采用卡方检验。以P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2.2 评价结果

2.2.1 公共护理风险事件发生例数 风险管理实施后，除危重患者转运、高龄患者、失火、擅自离院患者外，其余公共风险点护理风险事件发生例数较实施前均明显下降，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 风险管理实施前后公共护理风险事件发生例数比较(n=200)

2.2.2 专科护理风险事件发生例数 风险管理实施后，除肿瘤外科、耳鼻咽喉头颈外科及重症医学科外，其余科室护理风险事件发生例数均较实施前明显下降，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 风险管理实施前后专科护理风险事件发生例数比较(n=70)

2.2.3 住院患者满意度 风险管理实施后，除“每天整理床单位，及时更换脏床单、被套及枕套”“护士巡回病房及呼叫后回应情况”外，患者对护理风险管理工作的满意度较2018年第四季度均明显提高，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 住院患者对护理风险管理工作满意度调查[ n=590(%) ]

3 讨论

3.1 降低了公共护理风险事件发生率

结果显示，全面高危风险点管理实施后，公共护理风险事件发生例数明显下降。首先，《护理风险点及防范手册》中，对每个公共风险点均进行了影响因素分析，并提出了可行的防范措施，这是实施全面高危风险点管理的基础。其次，对护士长、护士分别进行风险点、风险因素、防范措施解读与培训，提高了其风险管理能力，达到了从根源上杜绝公共护理风险事件发生的预期。最后，各科室安全管理小组与护理部的督查与整改，切实加强了公共护理风险点的评估与管理，有效降低了公共护理风险事件发生率，提升了护理质量，保证了患者安全。

对差异无统计学意义的公共风险点进行分析，原因可能为制定的风险防范措施未能有效解决根源性问题。针对“危重患者转运”风险点管理，该院采取措施涉及流程优化、转运人员选择，定期培训考核等，忽视了转运交通工具。对此，一方面，拟通过失效模式与效应分析(FMEA)对转运交通工具存在的问题进行归纳分析，针对性地进行人性化设计改良;另一方面，当前针对危重患者转运的研究相对较多，课题组将借鉴其他研究成果，进一步提高该院危重患者转运护理安全质量。针对患者擅自离院情况，该院拟开发智能手环，通过GPS定位、心率感应等进行预警评估，以及时采取措施，减少风险事件发生。

3.2 降低了专科护理风险事件发生率

结果显示，专科护理风险事件发生频次较高的17个科室中，14个科室护理风险事件发生例数明显下降(P<0.05)。护理风险管理的前提是正确识别风险点。该院护理管理者通过对每个专科风险点进行影响因素分析，制定了专科风险防范措施，有利于实现前馈控制，及时发现和弥补缺陷，优化工作流程，完善护理风险管理机制。通过在科室营造安全护理文化氛围，定期组织培训、健康教育讲座、安全护理知识竞赛，能够扩充护士专科知识储备量，强化护士安全护理意识及自我保护意识，从而减少护理风险事件发生。但与风险管理实施前相比，肿瘤外科、耳鼻咽喉头颈外科及重症医学科专科护理风险事件发生例数差异无统计学意义，可能与风险事件发生例数相对较少有关。下一步将延长调查时间，扩大样本量。

3.3 提高了住院患者满意度

结果显示，实施全面高危风险点管理后，住院患者对护理风险管理工作的满意度提高。高危风险点管理策略的实施，提高了护理管理者和护士风险责任意识以及患者自我风险管理意识。但研究结果显示，住院患者对“每天整理床单位，及时更换脏床单、被套及枕套”“护士巡回病房及呼叫后回应情况”这两项满意度比较差异无统计学意义。原因可能与病区护理管理不到位、护理人力资源配置不足、医院信息化建设程度不高等有关[6]。对此，提出以下建议：第一，将晨间护理流程标准化并制定晨间护理查检表进行随机抽查[7]。第二，将企业管理中的流程再造用于改善晨间护理工作，调整执行时间及工作内容[8]。第三，将六西格玛法应用于病房巡视管理中[9]。通过Ipad后台巡视记录调查病房巡视遗漏率,并通过巡视质量调查表评估巡视质量,实现病房巡视规范化管理。