泌尿外科结石手术患者住院服务需求调查分析*

——孙小莉 陈 锦* 柏 杨 李 燕 龙 瑶 宋彩萍 龚雪艳

“以患者为中心”是医疗服务的宗旨，核心是赋能和激活患者，通过建立医患信任和提高患者素养，让患者深度参与医疗决策过程，将患者观点告知医院质量和安全管理者，以此提供以人为本的医疗服务。目前，有关医患关系、知情同意、医患沟通等的研究已非常丰富，但患者需求、患病体验、患者偏好、最佳利益等直接反映“患者真实世界”方面的研究还有待充实。本研究运用Kano模型问卷，对重庆市3家三甲综合医院泌尿外科结石手术住院患者就医过程进行服务需求调查，并通过满意度影响力矩阵分析查找影响满意度的关键因素，以期指导临床运用科学方法进行持续质量改进，从而不断提升医疗服务水平。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

选择重庆市3家三甲综合医院泌尿外科结石手术患者为研究对象。纳入标准：(1)已行手术治疗(包括发生并发症患者)，术后神志清醒，康复期即将出院；(2)年龄≥18岁。排除标准：(1)精神病患者；(2)病情危重患者。

1.2 研究方法

1.2.1 Kano模型 Kano模型是日本狩野纪昭受赫兹伯格的双因素理论启发而提出的基于客户观点的优先度排序的模型方法，其将质量属性分为魅力质量、期望质量、必备质量、无差异质量和反向质量等5个类别[1]，用于分析产品或服务质量实现程度与顾客满意度之间的关系。

1.2.2 问卷设计和检验 依据患者质性访谈结果，结合既往患者满意度调研数据[2-3]，通过3轮专家咨询，选取与患者就医过程紧密相关的入院接诊、术前诊疗、术后康复、疗效评价、医疗服务、费用管理、住院环境、患者安全与权益等8个环节29个项目，自行编制问卷。问卷分为4部分：(1)基本信息。主要包括患者社会人口学特征等；(2)服务项目Kano问卷(患者版)。29个项目分为正向和反向问题进行询问，分“我很喜欢(感到满意、开心、惊喜)”“理应如此(应该的、必备的功能/服务)”“无所谓(不会特别在意，但还可以接受)”“勉强接受(不喜欢，但是可以接受)”“很不喜欢(感到不满意)”5个选项，调查在提供或不提供某项服务情况下患者的情绪反应；(3)患者对29个服务项目的重要性评价。每个项目分很不重要、不太重要、一般重要、比较重要、很重要5个等级，分别赋予1分～5分；(4)患者对29个服务项目的满意度评价。每个项目分为很不满意、不太满意、一般、比较满意、很满意5个等级，分别赋予1分～5分。问卷预调查结果显示，内部一致性Cronbach' α系数为0.967，内容效度KMO检验值为0.940，说明问卷信效度良好[4]。

1.2.3 调查方法 采用方便抽样法，于2020年3月-5月对重庆市3家三甲医院泌尿外科结石手术患者进行调查。调查前由课题负责人对5名工作10 a以上的护士调查员进行培训，内容包括课题背景、调查目的、样本选择、调查方法、注意事项等。采用电子问卷，调查员先向患者介绍调查目的和意义，患者签署知情同意书后通过手机扫描二维码开始填写问卷，答题完毕提交后由系统后台自动完成数据收集。问卷回收后进行数据清洗，剔除作答时间低于240 s、作答项目完全雷同和不符合逻辑的问卷。

1.2.4 Kano模型需求属性归类方法 将问卷的每一项正、反问题答案进行二维属性归类，分为魅力属性、期望属性、必备属性、无差异属性和反向属性5类。见表1、表2。

表1 Kano问卷调查表

表2 Kano模型服务需求属性分类表

1.2.5 满意度影响力计算方法 Kano模型分析是通过各质量特性的满意影响力(Satisfaction Influence，SI)和不满意影响力(Dissatisfied Influence，DSI)分析来判断这些质量特性变化水平的敏感程度，进而确定改进那些敏感性高、更有利于提升患者满意度和降低患者不满的关键因素[5]。SI为增加该项服务功能后的满意系数，其数值通常为正，正值越大接近1，满意度提升影响效果越强；DSI为消除该项服务功能后的不满意系数，其数值通常为负，值越负向接近-1，满意度降低影响效果越强；SI值和DSI绝对值均大于平均值绝对值是对满意度影响力较大的项目。SI=(A+O)/(A+O+M+I)，DSI=(-1)×(O+M)/(A+O+M+I)。

1.2.6 数据统计分析方法 所得数据通过SPSS 23.0软件进行统计分析，计数资料采用频数、百分比描述，计量资料采用均数±标准差描述。采用Kano模型分析需求属性，通过SI与DSI矩阵分析，找出影响满意度的关键因素。

2 结果

2.1 研究对象的社会人口学特征

2020年3月-5月重庆市3家三甲综合医院泌尿外科结石手术患者总计1 684人，了解研究信息后自愿参加患者255人，占患者总数的15.1%。发放问卷255份，回收有效问卷237份，问卷有效回收率为92.9%。甲医院83人(35.0%)，乙医院77人(32.5%)，丙医院77人(32.5%)；门诊入院227人(95.8%)，急诊入院10人(4.2%)；首次住院131人(55.3%)，再次住院106人(44.7%)。研究对象的社会人口学特征见表3。

表3 研究对象的社会人口学特征(n=237)

2.2 患者Kano属性、重要度、满意度结果

泌尿外科结石手术患者住院服务需求Kano属性归类及满意度影响力(SI、DSI)、重要度调查结果见表4。由表4可知，29个项目中，Kano属性定性归类为必备属性2项(6.9%)，期望属性17项(58.6%)，魅力属性10项(34.5%)，无差异属性、反向属性0项；超过SI均值(0.75)的有17项，DSI绝对值超过均值(-0.53)绝对值的有17项，SI值和DSI绝对值均大于均值绝对值的有8项(CR3、CR14、CR16、CR17、CR18、CR23、CR25、CR29)，这些项目质量特性敏感性高，是影响患者满意度的关键因素。患者对29个项目进行重要度评判，评分由高至低前6项(20.7%)依次为手术方案告知清楚、疼痛控制效果好、诊疗计划告知清楚、出院健康指导清楚、术后舒适管理、麻醉方案告知清楚，均与诊疗质量直接相关；由低至高前7项(24.1%)依次为入院宣教细致、医护人员响应快、双J管拔管时间预约及提醒、患者人文关怀、入院手续一站式办理、门诊医生告知预计住院费用、患者安全核查。

表4 泌尿外科结石手术患者需求Kano属性、重要度、满意度调查结果(n=237)

2.3 手术服务项目满意度影响力矩阵结果

以SI值为纵坐标、DSI绝对值为横坐标，以所有项目SI值和DSI绝对值绘制散点图，构建四分位图，第一、二、三、四象限分别显示期望质量要素、魅力质量要素、无差异质量要素和必备质量要素。29个项目中，8个项目落在提升服务标准区，9个项目落在创新服务项目区，9个项目落在提升服务质量区，3个项目落在维系服务质量区(表5)。

3 讨论

3.1 泌尿外科结石手术患者住院服务需求Kano属性分析

Kano模型是一种典型的定性定量分析技术，能够简单易行地识别服务属性，从而为服务质量改进提供技术支持[6-7]。本研究调研泌尿外科结石手术患者住院服务需求，得出必备属性2项(6.9%)、期望属性17项(58.6%)、魅力属性10项(34.5%)、无差异属性及反向属性0项，说明患者认为65.5%的项目为必备质量和期望质量要素，如果医院在现有医疗条件下能够优先改进或努力提供这些服务，可以降低患者不满或增加患者满意度；而34.5%的魅力质量，如果医院能创新服务项目，提供差异化服务，则有助于改善患者体验，提升市场竞争力。

3.1.1 必备属性分析 必备属性是产品或服务的基本特性，是被调查者认为必须具备的功能。本研究显示，泌尿外科结石手术患者认为诊疗计划告知清楚、手术方案告知清楚是必备属性，说明患者极其看重诊疗相关信息的获取和沟通交流。这反映了“医患平等型临床医疗决策”[8]逐渐成为患者默认的必备属性，也是对患者进行期望值管理的关键环节。对手术患者而言，来院就医均对手术能改变现有疾患抱有较高期望值，但由于结石复杂多样，医生需要根据患者全身情况、结石部位、大小等检查结果、手术及麻醉方式和风险等多维度、全方位评估方能选择最优治疗方案，因此，诊疗计划和手术方案细致有效的医患沟通显得尤为重要。但目前在临床医疗工作中，存在医生只履行告知义务，至于患方是否清楚理解并共同参与治疗决策，医生并不十分关心的现象[4]。建议医院加强此环节的质量改进，增加医患沟通的多维方法，使患者能够听懂医学语言，让医患共同决策有效落地，既满足法律和伦理需要，也满足患者心理需要[9]。

3.1.2 期望属性分析 期望属性表达的是被调查者的满意度与此类需求的实现程度呈正比[10]，给予越充分，患者满意度越高。本研究显示，17个项目归类到期望属性，占比高达58.6%，是患者在就医过程中感受最直接也最能提升满意度的关键因素。期望属性包括患者4个重要环节感知：(1)与治疗过程直接相关的诊疗环节感知，如医生首诊接诊及时、辅检结果告知及时、麻醉方案告知清楚、术后镇痛方法告知清楚、双J管带管注意事项告知清楚、出院健康指导清楚等；(2)手术效果环节感知，如术后舒适管理、疼痛控制效果好、无手术并发症、治疗效果达到预期等；(3)费用管理环节感知，如门诊医生告知预计住院费用、自费项目使用前告知、医疗费用信息透明等；(4)患者体验和受尊重感知，如医护人员服务态度好、病房干净整洁、患者隐私保护好、患者抱怨处置及时等。因此，提升沟通效果，让患者能便捷知晓医疗费用，对疗效有合理预期，有效管理患者期望值，是提升患者满意度的关键。

3.1.3 魅力属性分析 魅力属性是可以带来惊喜或惊奇的属性，给予充分时可使顾客满意，不充分也不会引起不满，是增强组织核心竞争力的有效方法。本研究中10项服务(34.5%)被归入魅力属性，包括入院手续一站式办理、入院宣教细致、医生问诊查体耐心细致、辅检目的及注意事项告知、手术知情同意方式多维、双J管拔管时间预约及提醒、患者人文关怀、提供心理辅导、医护人员响应快、患者安全核查等。以上项目在患者认知中认为在现有医疗条件下能提供，或服务细致程度做得更佳，将是超越他们期待、有魅力的惊喜服务。

3.2 泌尿外科结石手术服务质量要素满意度影响力象限图分析

采用四分位象限图分析质量要素满意度影响力，SI值较小、DSI绝对值较大的9个项目归属于必备质量要素区域，是引起患者不满的关键因素，应立即提升服务质量。分析发现，患者认知的必备质量包括：(1)患者直接参与医疗决策的医患沟通内容，如医生清楚告知诊疗计划、辅检结果、手术、麻醉及术后镇痛方案，自费项目使用前告知，使他们理解并能提前做出自我预判；(2)术后提供舒适管理，做好隐私保护，维护患者基本权利；(3)病房干净整洁。SI值和DSI绝对值均大于平均值绝对值的8个项目是影响患者满意度的关键因素，因其质量特性敏感性高，如在现有基础上及时快速满足患者需求，提高服务标准，可迅速提升患者满意度，包括医生首诊接诊及时、患者抱怨处置及时、疼痛控制效果好、治疗效果达到预期、双J管带管注意事项及出院健康指导清楚、患者在门诊对预计住院费用有所了解、住院期间医疗费用信息透明等。SI值较大、DSI绝对值较小的9个项目属于魅力质量要素，若医院能特别关注或创新开展这类服务项目，会超越患者期待，提高患者非常满意率，使医疗品牌更具竞争力[11]。SI值和DSI绝对值均较小的入院手续一站式办理、入院宣教细致、患者安全核查3项落在无差异质量要素区域，此区域项目医院暂时无需花费过多精力改进，仅维持当前状态，视其将来发展方向而定。作为提升患者体验的入院流程优化，需要多部门协调，医院可根据中长期建设规划进行整体系统设计；对于患者安全核查，因患方尚不太了解其参与医疗核查的重要意义，需医方主导强化患者安全意识，提高患者认知。

3.3 本研究局限和不足

本研究局限在于仅对泌尿外科结石手术患者进行调研。下一步将结合医方调研结果进行同异质整合分析，继而对接医院管理的质量指标、运营指标及医保指标，通过内外部指标相关性矩阵研究，构建医患一体化的服务质量指标体系，并扩大样本量进行有效性验证。

本研究不足在于因考虑患者的应答时间和应答疲劳，仅筛选患者在院期间经历的服务环节进行问卷设计，对出院后延伸服务只选择了与本疾病质量安全最相关的“双J管带管和拔管”注意事项及预约提醒两个问题纳入测量，没有全部覆盖出院服务的所有环节。今后可作专项调研，为设计患者全程服务方案提供依据。