日间化疗服务质量评价体系构建研究*

——周 健 严 越 张 丹*

国际癌症研究中心数据显示，2018年全球约有1 810万癌症新发病例和960万死亡病例，其中我国新增癌症病例占21.02%，死亡病例占23.92%[1]。日间化疗服务能提升优质医疗资源利用率，提高服务质量，降低医疗费用，已成为我国医改重点工作之一[2]。肿瘤日间化疗是患者白天住院化疗、晚上回家休息的治疗模式,通常在24 h(不超过48 h)完成入出院。我国常见的日间化疗服务模式有两种：一是分散式管理，化疗在不同科室的日间病房内完成[3]；二是集中式管理，医院集中设置日间病房区域，所有日间化疗患者在同一区域治疗[4]。由于日间化疗服务风险较高，因此迫切需要构建一套有针对性的评价标准，以促进日间化疗服务发展。本研究基于国内外文献结果，综合使用Delphi专家咨询法和层次分析法，探索建立了符合我国医疗机构实际的日间化疗服务质量评价体系。

1 资料与方法

1.1 咨询工具

通过Delphi咨询法收集专家意见，并确定指标评价体系[5]。首先，基于Donabedian质量层次理论，借鉴国内外医院日间病房评价的研究成果，并结合国内政策要求，通过专家论证等，从结构-过程-结果三个层面确定了区域设置与设备、管理与规章制度、人力资源配置、质量与安全、服务效率共5项一级指标。其次，在文献分析和关键知情人访谈基础上汇集评价指标池，根据可操作性、一致性、合理性等原则初步筛选指标，确定了38项二级指标，构成体系初步框架。本研究根据初选框架自行设计咨询问卷，问卷包括专家基本情况、评价指标的重要性评分(从非常不重要到非常重要分别赋予1分～5分)、专家权威程度的自我评价三部分内容。2019年11月-12月，课题组邀请15位临床医师、医院管理者和相关科研人员，通过邮件填写问卷方式参与专家咨询。

1.2 指标筛选和权重确定

根据专家对各项指标的重要性评分结果，采用界值法筛选指标。各指标权重则根据重要性均值的差值比较法来确定各指标等级，进而构造判断矩阵，矩阵通过一致性检验后，转换层次单排序结果，得到各指标对总体系的组合权重。

1.3 统计分析方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。采用层次分析法计算各指标权重，运用Expert Choice 11.5 AHP计算分析软件对各指标的重要性打分结果进行权重计算。

2 结果

2.1 专家咨询可靠性分析

2.1.1 咨询专家基本情况 邀请15位专家参与咨询，有13位反馈了结果。参与咨询专家年龄以46岁以上为主(92.3%)，学历以研究生为主(76.9%)，从事领域以医院管理为主(76.9%)，职称以正高为主(76.9%)，来自医院有9人(69.2%)，工作年限在10 a以上者11人(84.6%)，具有丰富实践经验和较高研究水平。

2.1.2 专家积极程度 问卷回收率可在一定程度上反映专家的积极程度。第一轮和第二轮咨询均发出15份问卷，回收13份有效问卷，有效回收率为86.67%，说明专家积极程度较高。

2.1.3 专家权威程度 采用自我评价法衡量专家的权威程度，专家权威程度以专家对研究内容的熟悉程度与对各级指标的判断依据权威程度的算术平均值计算。两轮专家咨询后，计算得到13位专家的熟悉程度系数(Cs)均值为0.93，表明专家对问题较熟悉；判断依据系数(Ca)均值为0.83，说明专家的判断较理性、客观；专家权威系数(Cr)均值为0.88，高于0.7，表示专家的综合权威程度较高。

2.2 日间化疗服务质量评价体系

根据界值法结果以及项目组讨论，第一轮专家咨询删除了“病房建筑面积”“预约率”“健康宣教时间”等指标，将“护床比”并入“有充足的日间化疗专职护理人员”指标中；第二轮专家咨询删除了“耗材的合理使用”等指标，修正了“实施药品不良反应和用药错误报告制度”“因各种原因改为住院患者比例”等指标。经两轮专家咨询最终形成的日间化疗服务质量评价体系共包括5个一级指标32个二级指标。体系构成及各指标权重见表1。

表1 日间化疗服务质量评价体系及指标权重

3 讨论

3.1 日间化疗服务质量评价重点

本研究综合运用了德尔菲专家咨询法、层次分析法等，保证了日间化疗服务质量评价指标的科学性和准确性，减少了主观判断偏差，在计算过程中对各级评价指标的一致性进行检验且结果良好，得出各级指标及其权重相对科学。从一级指标看，质量与安全(38.8%)所占权重最大，说明日间化疗服务的根本目的是提高患者生活质量，确保患者安全。管理与规章制度(23.9%)和服务效率(23.2%)也是专家比较重视的评价维度。究其原因，日间病房在我国起步较晚，目前尚无规范管理模式和统一管理要求，因此迫切需要建立系统的规范管理与规章制度。同时，由于日间化疗需要多个科室的配合，为了减少患者等待时间，对科室间的工作衔接与服务效率有较高的要求。区域设置与设备(7.6%)和人力资源配置(6.5%)也是评估日间化疗服务的关键因素。布局合理、基础设施完善是提供良好服务的前提，充足的日间化疗专职医护人员与专业的MDT团队则可以保障服务质量与效率。二级指标总计32项，强调了防止感染、重视安全、提升效率、关怀随访等对日间化疗服务的重要性。

3.2 日间化疗服务质量评价特点

本研究构建的评价体系立足系统性，注重指标内在的一致性和整体功能的协调性，评价指标适用于常规管理。评价只是手段，更重要的是发挥指标的导向作用。目前，部分医院日间化疗服务执行普通住院化疗服务质量管理标准，未能充分考虑日间化疗药物本身的毒副作用强等特殊问题。与现有指标相比，本研究构建的评价体系重点体现了日间化疗服务特性，如设置了日间化疗监管、培训、考核和持续改进机制等条目。

3.3 日间化疗服务质量评价指标应用

日间化疗服务可以实现多方共赢[6-7]。在具体运用过程中：第一，要强调评价主体多元化。单一评价主体容易出现监管缺位、标准不一致等问题，多元评价主体有利于医院从被动接受者转变为积极参与者，通过“以评促建”不断完善内部建设，调动各方因素支持日间化疗服务发展；第二，要强调评价监管动态化。根据评价体系制定动态监督机制，是日间化疗服务质量持续改进的关键[8-9]；第三，日间化疗评价结果可以在相关信息平台公开，接受社会监督，激励医院改进。

3.4 建立基于质量评价的支付方式

目前，日间化疗服务收费未涵盖医务人员的方案调整、宣教、随访、咨询等工作量，难以体现其劳务价值。在定价机制上需建立以质量评价为基础的价格变动机制，并综合考虑补偿性和激励性因素。可以按照日间化疗临床路径和病房管理形成类DRG分组，寻找相关时间和费用指数及其权重，通过数据测算及与医生团队协商，按照均值制定医保支付标准，从而提高医疗机构和医务人员的积极性，同时保障日间化疗服务质量和效率。

3.5 本研究局限与展望

首先，本研究从理论层面展开日间化疗服务评价研究，所构建评价体系需通过实证优化。未来随着实证数据的增加,有望逐步提高指标的科学性和评价结果的准确性。其次，本研究未就综合性医院或肿瘤专科医院的日间化疗服务差异性进行标准的区分化考虑及操作。最后，日间化疗服务质量还存在较大改进空间，这不仅需要评价体系的规范化推动，而且需要多个科室部门的协同运作[10]。未来，侧重科室MDT团队建设研究也可成为一个参考方向。