RBRVS-KPI模式下公立医院绩效考核体系构建及应用*

——刘晨辰 杨 娟 汪春红 史廷明 张瑞迪 张丽华*

国务院办公厅于2019年1月印发《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》要求，进一步落实医院功能定位，规范医院内部管理，提升医院服务效率，完善分级诊疗制度[1]。在此背景下，如何建立一套完善的绩效考核体系成为各级医院探索的重点。

以资源为基础的相对价值比率(Resource Based Relative Value Scale，RBRVS)是一种以相对价值为尺度，以资源消耗为基础，来支付医务人员劳务费用的薪酬核算方案[2]。关键绩效指标法(Key Performance Indicator, KPI)主要通过对医院宏观战略目标进行分解剖析，找出关键流程和关键行为进行重点控制[3-4]。在实际应用中，仅依靠RBRVS，容易忽略医院成本管控、运行效率及医疗质量风险控制[5]。KPI的加入，对RBRVS的分配模式有一定平衡作用。近年来，许多医院采用RBRVS-KPI模式探索建立医院绩效考核体系，但模式框架较单一[4-9]。样本医院结合自身发展情况，依据精细化理论，以工作量为基础，计算每项医疗服务的RBRVS点值，同时结合战略发展目标选择KPI，建立了一套改良型RBRVS-KPI绩效考核体系，于2018年正式启用，并在运行中不断优化改进。

1 医院绩效考核体系构建

1.1 前期准备

该院组织成立绩效考核领导小组，成员包括院领导以及党委办公室、运营管理部、医务处、护理部等职能部门负责人，负责总体方案制定与实施。运营管理部下设经济管理办公室，负责绩效政策研读、方案修订、绩效核算与发放工作。部门设岗位-专科经营助理，每位助理分管5个～7个临床科室，负责绩效方案制定指导工作。各科室成立绩效小组，主要负责本科室绩效二次分配工作，小组成员不少于3人，包括科主任、经管员及其他成员。信息支持方面，该院建立绩效管理系统，并与HIS系统对接，经过严格测试、核对与优化，确保后期运行中数据抓取准确、高效。

1.2 确定方案

1.2.1 RBRVS绩效评价模型的确定 一般情况下，RBRVS绩效评价模型为“工作量绩效=∑工作量点数×单价-可控成本绩效”。该院实际运行中，由于科室每月可控成本消耗水平波动较大，若直接采用原模型难以保持稳定性，易造成临床科室与医技科室绩效不平衡等问题，故该院参考了H省人民医院[10]、LH医院[2]、某三甲医院[11]等的经验对原模型进行改良，将可控成本作为KPI体系的重要指标与RBRVS绩效评价模型相结合，生成KPI调整系数，对模型进行修正。改良后模型为：一次分配绩效总额=工作量绩效×70%+工作量绩效×30%×KPI考核得分+其他发放-其他扣款。

根据各类人员工作性质及内容的不同，临床医师、护理和医技科室的工作量绩效分别为：临床医师工作量绩效=∑执行项目数量×执行项目RVU+判读项目数量×判读项目RVU+科室转入ICU奖励；临床护理工作量绩效=∑护理时数×调整系数×(床日数+出院人数+入院人数)+执行项目数量×执行项目RVU；医技科室工作量绩效=∑门诊执行数量×门诊项目RVU+住院执行数量×住院项目RVU+体检中心工作量绩效。

其他发放包括夜班费、周末手术奖励、日间手术奖励等；其他扣减包括医保扣减、患者欠费扣减等。

各科室的计算公式将根据专业特征和业务差异进行相应调整。如医技科室开展体检项目，有体检工作量奖励，按照“体检项目×点数×调整比例”分配；急救中心与重症医学科(ICU)有业务往来，其绩效中包含“转入ICU的人数×奖励”。为维护考核稳定性，方案试运行半年，经医务处、护理部等多部门评估后，确定最终方案并推广使用。

1.2.2 RVU的确定 RVU(Relative Value Unit)即相对价值单位，也称为“点数”，代表每个医疗项目的相对价值单元，是RBRVS模型中的关键因素[12-13]。该院参照全国30多家医院的点值库，同时根据该院人力成本的历史水平及运行情况做出合理调整，最终确定了项目点值初稿。初稿经过试点运行，由绩效考核领导小组在调研分析的基础上修改。经过多轮讨论和修订，得出最终RVU评估结果。执行点数设置原则及各类诊疗项目的RVU评估结果见表1、表2、表3。

表1 医院执行RVU设置原则

表2 医师执行项目RVU明细

表3 医技执行项目RVU明细

1.2.3 KPI的确定 结合医院管理现状及发展目标，将考核方向确定为以下类别：医疗质量、医德医风、合理用药和成本管控等。选择可量化、考核性强的指标构成关键指标体系。各指标权重根据医院发展现状与改革重点，同时综合院内外专家意见设定。该院月度绩效考核的KPI调整系数体系见表4。其中，医疗行为综合评价得分由医务处汇总，每月报送1次；医德医风得分由党委办公室汇总，每季度报送1次；护理综合评价得分由护理部汇总，每季度报送1次；平均住院日采用“设定标准值，超标扣罚，达标奖励”的考核方式；百元医疗收入中卫生材料费用、门诊药品比和住院药品比采用“设定标准值，超标扣罚”的考核方式。其中：百元医疗收入中卫生材料费用=耗材费用/执行收入(不含药品)×100%；门诊药品比=(门诊药品费用-门诊草药费)/科室门诊总收入；住院药品比=(住院药品费用-住院草药费)/科室住院总收入。

表4 月度考核KPI调整系数体系

1.3 方案优化与调整

该院临床专科在学科特点、运行模式及产出方式等方面均具有一定差异，因此绩效考核方案也需要做出相应调整。

1.3.1 麻醉手术科绩效考核方案 手术难度是体现医院综合医疗水平的重要指标。麻醉手术科工作量绩效中增加了手术等级绩效，对四个等级的手术项目分别设定奖励；在合理用药考核上，考核麻醉药品使用情况，指标为“人均麻醉药品费用”，计算公式为“人均麻醉药品费用=麻醉药品费/手术人次”。

1.3.2 医技科室绩效考核方案 医技科室的执行项目种类、收费价格及工作量统计难易程度有一定差异，故在设计绩效考核方案时考虑了专业特点。以病理科为例，病理科由医师和技师共同组成，工作项目种类繁多，不便一一设立项目点数，故在制定绩效考核方案时，将病理科技师的业务进行分类，分别为常规诊断、冰冻切片、免疫组化、特殊染色等，分别测算、核定每个大类的点数。另外，由医师和技师共同完成的部分，科室在绩效二次分配中会酌情调剂。

1.3.3 特殊专业或特殊时期的绩效 考核方案 根据国家“十三五”规划中“加强急需紧缺专业人才队伍建设”的重要任务，该院对儿科、感染科、急诊科等特殊专业进行政策扶持，绩效方案设定时对其工作量绩效核算、考核项目及扣减比例均酌情予以倾斜。

在2020年抗击新冠肺炎疫情期间，为确保防疫工作顺利开展，该院将防护物资(包括医用防护口罩、防护服、防护面罩、护目镜等)使用不纳入考核；对“抗疫”一线科室药品和耗材考核当月暂缓，并按科室人数给予一定补贴。

1.4 结果分析与管控

各科室绩效小组需根据科室自身情况制定二次分配方案，方案需在科内公示，并上报运营管理部备案。运营管理部绩效专员分析各科室每月二次分配情况，坚持“绩效向临床医师倾斜”“不同风险难度岗位间拉开差距”等政策导向，对存在问题进行剖析，对相关科室进行深入调研，探索合理方案并立即整改。

2 实施效果

自2018年1月第一批试点科室采用RBRVS-KPI绩效考核模式以来，该院临床科室共60个核算单元于2019年6月全部实施新绩效方案。实施RBRVS-KPI绩效考核模式前(2017年)与实施后(2019年)相比，在运行效率与工作量方面，全院平均住院日缩短1.52 d，床位周转次数增幅28.92%，三四级手术台次增幅26.96%，出院人数增幅27.08%，门诊人次数增幅19.57%。在药品与成本管控层面，全院“百元医疗收入中卫生材料费用”降低4.26元，全院药品比降低2.71百分点。在医院影响力方面，全院外埠患者占比提高4.24百分点。同时，深入临床科室调研发现，“按劳分配、优绩优酬”的分配模式在一定程度上提高了医务人员的工作积极性与获得感，增强了员工对医院政策导向的依从性。

3 讨论

3.1 RBRVS-KPI绩效考核模式有待全面普及

临床绩效改革取得初步成效后，该院计划下一步将方案辐射范围扩展至行政后勤人员。但由于诸多因素导致方案推行受到阻碍。例如，行政后勤人员长期以来是直接按其职称系数分配绩效，变更此方案后可能依从性不高；工作量测算与考核指标设定存在较大困难。行政部门工作内容往往交集较多、难以划分，同时对工作完成的评定主观性较大，考核公平性难以保证。因此需向行政后勤人员大力宣传绩效改革政策，引导其树立新的绩效理念，推进新绩效方案的普及。

3.2 RVU的设置仍待完善

旧绩效方案以收支结余为核算依据，由于医疗设备昂贵、收费价格高的项目利润高，相应科室绩效水平也普遍偏高，但往往这些项目操作技术含量少、风险低，应赋予较低的RVU。在新绩效方案的推行过程中，医院秉持平稳过渡的原则，为避免医务人员心理产生落差，故在一些项目RVU设定时，会参照科室绩效的历史水平酌情微调。故每年需重新评估RVU设定的合理性，不断改进、优化各类项目RVU，最大程度实现绩效分配的公平性。

3.3 考核需紧跟医改政策方向

随着医院精细化管理的进一步深入，KPI的设定需根据医改大方向、医院发展水平及整体目标进行调整[14]。该院各科室间由于基数差异，存在“药品比”考核指标无可比性、临床科室收治重症患者积极性下降等问题。根据国家卫健委“单一药占比考核转为考核人均药品费用/床位均次费用”的政策导向，“药品比”作为药品考核指标已不再适用，新的药品考核方案亟待探索。自2019年11月全面取消耗材加成后，耗材管控成为该院管理的重点任务之一。目前RBRVS-KPI绩效考核模式中，耗材种类未进行分类管理，高值耗材和低值易耗品考核模式无差别，个别科室浪费、囤货等现象依然存在，故需探索更精细化的耗材考核方式。

3.4 信息系统需进一步优化

提升绩效系统的信息化水平是绩效考核高效实施的重要保障[15]。该院的绩效系统现已基本满足日常工作需求，但由于精细化管理要求的提高，信息模块的需求日益增长，目前仍有一些新增项目的统计工作需手工录入完成。另外，绩效系统目前仅完成了与HIS系统的对接，未来还将与人力资源系统、财务处HERP系统完成对接，使全院信息体系联动，达到信息互联互通、系统运作准确高效的目的。

3.5 应建立绩效反馈机制

在该院现行的RBRVS-KPI绩效考核模式中，存在绩效反馈不到位、全员参与度低等现象。如政策知晓度较低，部分医务人员不了解医院政策，同时院方也不能及时了解各科室诉求。绩效反馈是根据科室的工作完成情况与医务人员进行沟通，让其充分了解医院愿景并依从[16]，建立绩效反馈机制是绩效管理的重要手段[17]。这种方式能充分激发和调动医护人员工作积极性，且及时发现问题并整改，有助于绩效改革的推动及医务人员个人成长。