乳腺癌日间手术全程健康管理模式探讨*

——苏彩梅 郭丝锦

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤疾病之一[1]。近年来，空军军医大学西京医院逐步开展了乳腺癌日间手术。与传统手术患者相比，日间手术患者因周转较快，与医务人员接触时间有限，对自身疾病不了解，难以快速掌握入出院流程及居家护理知识，同时面临更加突出的心理应激反应。为解决上述问题，该院甲乳血管外科构建了专科微信公众平台，并配备个案管理师进行指导。本研究旨在探讨微信公众平台与个案管理的实施效果，以期为进一步提高乳腺癌患者生活质量提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取科室2018年7月-2019年3月收治的393例乳腺癌日间手术患者，剔除因故手术暂停、病理结果显示良性、>65岁等患者，其余患者随机分为观察组和对照组。观察组患者178例，年龄18岁～65岁，平均(44.2±1.6)岁。对照组患者180例，年龄18岁～65岁，平均(43.8±2.1)岁。两组患者在身高、体重、民族、年龄、文化程度、婚姻状况等方面均无统计学差异(P>0.05)。两组患者均在术后3 d、1 w、1个月和3个月通过科室换药、门诊、电话随访，观察组在对照组基础上增加微信公众平台随访。本次研究经该院伦理委员会批准，且所有患者均知情同意。

1.2 患者纳入与排除标准

纳入标准：(1)18岁～65岁；(2)病理穿刺后明确诊断为乳腺癌；(3)行乳房全切+前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫或假体植入；(4)进行全麻手术；(5)配合程度良好，可以熟练使用智能手机；(6)同意并自愿接受电话、微信平台或门诊随访。

排除标准：(1)听力、视力、意识障碍者；(2)既往高血压、冠心病及其他心肺疾病基础性疾病者；(3)行自体乳房重建或手术范围过大者；(4)自愿退出或拒绝接受随访。

1.3 微信公众平台设计

由专科护士申请甲乳血管外科微信公众平台，并通过官方审核。平台内容由科室医护人员合作创建，主要分为三大模块：疾病相关、健康教育(日间、常规)和康复操。疾病相关模块包括甲状腺、乳腺(日间、常规)、周围血管疾病术前术后疾病知识、治疗、护理等，化疗相关知识，静脉治疗知识。健康教育模块包括入出院流程，科室环境，换药流程，引流管管理，满意度调查。康复操模块包括下肢静脉血栓预防，乳腺癌复康操，PICC置管后运动。根据患者共性问题，平台每月推送2篇～3篇相关内容推文。

1.4 个案管理师筛选

乳腺癌个案管理师从专科护理人员队伍中筛选和培养。个案管理师入选条件为：(1)沟通能力强，富有责任心；(2)工作10 a以上；(3)职称为护师以上；(4)具备一定科研水平。截至2018年2月共筛选培养出4名乳腺癌个案管理师。

1.5 研究方法

1.5.1 对照组 开具住院证，按日间手术流程完成院前检查，多学科会诊团队合作评估，符合收住要求后预约日间手术；入院后进行环境、规章制度、术前/术后等健康教育，换药室换药，电话随访，并在肿瘤门诊复诊随访。

1.5.2 观察组 在对照组基础上：(1)患者门诊就诊时，个案管理师指导关注微信公众号，引导患者完成院前检查。(2)院前检查结果通过微信平台传递给个案管理师，初步审查并判断是否符合日间手术要求。(3)符合日间手术要求患者，在术前3 d由个案管理师联系科室住院医师与多学科会诊团队，共同审核是否可进行日间手术，若进行日间手术则初步制定手术方案，并汇报给主刀三线医师。(4)上级医师确定患者日间手术方案后，个案管理师指导患者通过微信公众号提前了解入院相关流程、乳腺癌疾病相关知识、科室人文环境、健康教育、康复锻炼等内容，并保持电话通畅。(5)术前1 d，个案管理师与患者联系，住院医师和麻醉师与患者进行术前谈话，患者签署知情同意书。(6)入院当日，责任护士评估患者基础条件，并进行重点宣教。(7)术后当日，责任护士进行术后健康教育。(8)出院前，责任护士指导患者及家属通过微信公众平台查看出院手续办理流程、术后家庭护理要点、术后康复操内容，并进行现场示范和指导，换药室专职护士示范引流护理并讲解相关知识。(9)患者离开病房前，个案管理师评估其对疾病护理、复查时间、出院手续办理等问题的掌握情况。(10)出院后进行换药、肿瘤门诊及电话、微信公众平台随访，如遇特殊问题，与个案管理师及时联系。

1.6 数据统计分析方法

对患者焦虑程度、陪护者压力程度、围术期疾病知识知晓度、护理工作满意度、上肢水肿情况等评价指标进行统计，采用SPSS 22.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者焦虑程度及陪护者压力程度

患者焦虑程度评价选用S-AI量表(状态焦虑量表)[2]，陪护者压力程度评价采用Zarit照顾负担量表[3]。

观察组患者焦虑程度得分为(40.87±8.65)分，低于对照组(42.90±9.45)分，差异有统计学意义(P=0.035<0.05)。观察组陪护者压力程度得分为(42.75±3.02)分，低于对照组(43.79±2.45)分，差异有统计学意义(P<0.001)。

2.2 患者围术期疾病知识知晓度

观察组患者疾病知识知晓度总分为(48.70±2.65)分，高于对照组(46.54±1.82)分，差异有统计学意义(P<0.001)。其中，观察组患者对术前体位训练指导、术前注意事项、疾病知识、术后疼痛情况及缓解方法、术后康复知识、术后用药知识等的知晓度均显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期疾病知识知晓度比较分)

2.3 患者对护理工作满意度

对患者进行满意度测评。测评问卷参考刘翔宇等[5]对住院患者护理服务满意度评价指标研究结果以及Laschinger HS等[6]利用改编PSNCQQ进行调查的研究结果，并结合该院患者满意度调查表等制定。结果显示，两组患者满意度差异显著(P<0.001)。其中，非常满意患者占比由对照组的33.9%上升至观察组的50.6%。见表2。

表2 两组患者对护理工作满意度比较[例(%)]

2.4 患者上肢水肿情况

患者术后3 d首次换药时，换药室两名护士共同测量患肢水肿情况，持续监测1个月～3个月。通过周长测量法评估患肢水肿情况[7-8]，由两名护士分别测量，若误差较大(超过0.5 cm)，则由第3名护士再次测量。

在术后平均3个月内随访期间，对照组有19例(10.6%)出现上肢水肿，而观察组仅有7例(3.9%)。两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后上肢水肿比较

3 讨论

3.1 提高了乳腺癌日间手术质量

患者焦虑和陪护者压力过大会延长术前等待时间，进而影响日间手术质量[9]。本研究显示，观察组患者焦虑程度和陪护者压力程度显著低于对照组，这说明通过个案管理师介入，让患方了解了一定的疾病知识，使患者更好地配合，提高了护理工作效率和服务质量。吴莉萍等[10]研究也显示个案管理能有效降低患者术前焦虑。

围术期疾病知识知晓度能反映患者对疾病的认知情况。本研究发现，疾病知识知晓度方面观察组显著高于对照组。陶然等[2]研究结果显示，信息化日间手术健康教育围术期疾病知晓得分为(48.10±3.56)分，对比本调查结果的(48.70±2.65)分，说明通过个案管理能更好地提高乳腺癌日间手术患者围术期疾病知识知晓度。这与高子莹[11]研究结果一致。

3.2 提升了护理质量

满意度是护理质量的有效评价指标之一。本研究发现，通过微信公众平台的个案管理，观察组患者满意度较对照组有一定提升。有研究表明，微信公众平台有助于临床健康教育实施，提升患者满意度，提高治疗效果和护理质量[12]。个案管理师运用信息化平台，能更好地为患者提供一体化护理服务，进而提高患者满意度[13]。

3.3 提高了乳腺癌日间手术患者生活质量

腋窝淋巴结清扫术是乳腺癌常见手术方式，但会造成24%的患者术后上肢淋巴水肿[14]。淋巴水肿导致肢体功能障碍，同时影响美观，给患者带来心理负担，严重降低其生活质量。因此，开展个案管理对患者患肢水肿研究具有一定意义[15-16]。个案管理师通过微信平台实施健康教育，能提高患者管理疾病的自信心，促进其功能恢复，在自我效能、自我管理行为、健康结局等方面获得良好效果。本研究结果显示，在术后随访期间，观察组患者上肢水肿率显著低于对照组。这与刘鹏飞和Lorig KR等的研究结果类似[17-18]。

4 小结

综上，利用微信公众平台，通过个案管理师介入，能更及时、有效地掌握日间手术患者围术期疾病知晓度、焦虑程度、术后水肿等情况，方便为患者提供全方位一体化的治疗及护理服务，提高优质护理服务质量，丰富延续性护理内涵，值得推广。