MSCT增强对胸膜孤立性纤维瘤的诊断价值

杨琴，梁卡丽，何其舟

（西南医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000）

0 引言

胸膜孤立性纤维瘤(solitary fibrous tumor of the pleura,SFTP）是发生在胸膜的间叶源性梭形细胞肿瘤，由成熟纤维母细胞和纤维细胞构成，多数生物学行为是良性，恶性的比例较低。孤立性纤维瘤可发生在全身各处结缔组织内,比如胸膜、腹膜、眼眶、肾脏、中枢神经系统等,但最多见于胸膜[1]。共收集经手术后病理证实为胸膜孤立性纤维瘤的11例病例,通过回顾性分析MSCT增强的影像表现，以提高对胸膜孤立性纤维瘤的认识和术前诊断的能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析从2015年5月至2020年6月在我院经手术病理证实为胸膜孤立性纤维瘤11例患者,其中男性6例，女性5例，年龄范围为16～71岁，平均年龄为(47.09±13.98)岁。有2例患者为体检发现；9例患者的临床症状为胸痛不适、偶有咳嗽就诊。

1.2 仪器与方法

CT扫描仪为西门子第二代双源CT；患者行胸部CT平扫加增强扫描。扫描范围为胸廓入口处至肺底。管电压120kV,自动管电流调节开启,层厚5mm,层间距5mm，0.75mm薄层重建。经肘静脉注入碘对比剂(浓度350mgI/mL),速率3mL/s,行CT增强扫描。图像行多平面重组(MPR)多方位显示肿瘤、肿瘤与周围组织关系，以及肿瘤血供情况。

1.3 图像分析

2位主治影像医师在不知道病理结果的情况下，回顾性分析11例患者的CT增强图像，并进行独立评估，存在分歧则协商后达成一致意见。评估的影像特征有:肿瘤的位置、形态、大小，肿瘤的密度是否均匀，有无钙化，肿瘤的强化程度，观察有无供血动脉，肿瘤与周围邻近结构的情况，比如有无侵袭邻近结构，有无破坏邻近骨质等。

2 结果

CT基本影像表现 肿瘤位置：有6例位于右侧胸腔，5例位于左侧胸腔。肿瘤形态:5例呈类圆形,6例呈不规则形状,均与胸膜密切相连。肿瘤大小:肿瘤的体积较大，直径约为4～17cm,平均( 8.2±3.5)cm，1例几乎占据整个胸腔，邻近的肺组织受压不张,其中1例位于前纵隔,偏向右侧胸腔。肿瘤边缘:9例肿瘤与邻近肺组织分界清晰,2例与膨胀不全的肺组织粘连。肿瘤密度:9例肿瘤CT平扫密度不均匀,2例密度较均匀,有3例可见钙化灶。肿瘤强化程度：增强后1例几乎无强化，10例均呈轻-中度强化，其中9例为不均匀“地图样”强化，4例病灶内有迂曲、增粗血管影。肿瘤血供情况：10例肿瘤的血供来源显示不清，有1例显示血供来源为右侧膈动脉；肿瘤与周围结构的情况：所有病灶均未见确切侵犯邻近结构，无邻近骨质破坏。

3 讨论

孤立性纤维瘤是少见间叶源性肿瘤，可发生在全身各个部位，包括头部、颈部、胸部、腹部，但以胸膜最常见，约80%来自脏层胸膜。过去认为SFTP来源于胸膜间皮组织，与胸膜间皮瘤为同一来源，现免疫组化技术和电子显微镜研究证实，由成熟纤维母细胞和纤维细胞构成,起源于CD34阳性的树突状间质细胞而非间皮组织[2]。胸膜孤立性纤维性肿瘤（SFTP）好发于成人，发病年龄范围较多为40～70岁，无性别差异[3]，本研究患者的平均年龄为(47.09±13.98)岁，与文献报道的好发年龄几乎一致。SFTP通常是良性病变，只有极少数发生恶变[4]，本组11例病例均为良性；通常肿瘤生长缓慢，可在几年内无临床症状。当肿瘤体积较大时，推挤邻近的组织结构，才出现相应的临床症状，比如胸闷、胸痛不适、咳嗽等表现，并且临床症状无特异性。本组病例有2例患者为体检发现，无任何临床症状；9例患者的表现为胸闷、咳嗽、气促等症状。

本组病例中6例位于右侧胸腔，5例位于左侧胸腔；当肿瘤紧贴胸壁呈宽基底改变，边缘光滑，与肺组织分界清晰，邻近肺组织受压膨胀不全，纵隔被推挤移位等征象，可提示病灶的来源可能为胸膜，这些征象对肿瘤起源、定位有一定价值，但MSCT无法判断来源为脏层还是壁层胸膜；但当肿瘤的体积较大时、甚至占据整个胸腔时，MSCT判断肿瘤是否来源于胸膜存在一定困难。本组有1例肿瘤的体积巨大，几乎占据2/3胸腔。有5例肿瘤呈类圆形改变，6例呈不规则形状，均与胸膜密切相连。SFTP的CT平扫大多数呈等或稍低密度，病灶内密度可均匀、也可不均；其CT密度与胶原纤维含量密切相关；含有的胶原纤维相对多则为细胞稀疏区，其CT平扫的密度则增高；含有的胶原纤维相对少则为细胞稀疏区，其CT平扫的密度则较低。另一方面与肿瘤的体积也相关，肿瘤体积较小时，则密度多较均匀；当肿瘤的体积较大时，有文献报道肿瘤的体积越大，出现坏死、囊变、粘液变性的几率会越高[5]，其密度多不均匀，其内还可出现钙化灶，钙化的形态可以是斑点状、条状、也可以是斑片或团块状。本组病例中，有9例肿瘤CT平扫密度不均匀，只有2例密度较均匀。有4例肿瘤出现钙化灶，有3例钙化灶呈斑点状改变，1例钙化呈斑块状改变。

SFTP的强化方式大多数为轻度、中度强化，也可以为显著强化；SFTP其强化方式与肿瘤的血管、肿瘤内细胞的密集程度、胶原纤维的分布相关。大多数的SFTP非均匀性轻度、中度强化，并且在静脉期强化程度有增加，部分肿瘤内还可以见到增多的血管影。肿瘤的血供越丰富，肿瘤组织越致密，其强化程度越高[6]。SFTP的非均匀性强化特征“地图样强化”，这与肿瘤组织学排列的形态相关，细胞密度的区域与血管外皮瘤样变区强化相对明显，但在细胞稀疏区、胶原纤维区、玻璃样变区的强化程度相对弱些，因此呈“地图样强化”[7-8]。本组有9例呈“地图样强化”，其中4例见增粗血管影。本组有1例SFTP的平扫密度较低CT值约为24HU，并且平扫密度较均匀，增强后呈轻微均匀性强化，这可能因为肿瘤内有较多的黏液样变，其肿瘤细胞较少相关。当然本组病例收集较少，结果存在一定局限性。

SFPT需要与胸膜来源的肿瘤（胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤等）、肺组组来源的肿瘤（肺癌、肺肉瘤等）鉴别。胸膜间皮瘤，男性多见，并且多数与石棉接触有关，多表现为弥漫胸膜结节或肿块，常伴有胸腔积液，而SFPT呈孤立性肿块改变。胸膜转移瘤，有原发肿瘤灶，一般双侧多见。肺癌起源于肺组织，肿块呈分叶状，有毛刺，常有胸膜呈凹陷征改变，肺组织为阻塞性不张改变，而SFPT的肺不张为外压性不张。肺肉瘤，发生的年龄多为40岁以下，肿块与胸壁呈锐角，一般5cm以上，边缘光滑或轻度凹凸不平，肿块内可有坏死，钙化少见，增强后呈不均匀性强化。

MSCT增强的重要性在于对SFPT的定位，了解肿瘤与邻近结构的关系，肿瘤的血供特点，通过对肿瘤特征的描述，有助于提高诊断孤立性纤维瘤的能力。

图1-8