感觉统合训练与行为指导治疗23例ASD患儿的疗效及实践体会

林翠芳，覃耀真，李伟伟，孙继超，周云芝

（广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁450103）

0 引言

孤独症谱系障碍症（autismspectrumdisorder，ASD）是由神经发育异常导致的一类儿童常见心理精神疾病，常见临床表现为语言障碍、智能障碍与显著的刻板行为，如无早期干预治疗，病情会逐渐加重，患儿多无法进行正常的学习生活及社交能力[1-3]。此病多具备终身、广泛性的特征，尤其是高功能孤独症谱系障碍（high-function autism spectrum disorder，HFASD）（ASD患者智商评分＞70分），可严重影响患儿生活、工作、学习、人际交往等能力的养成，给家长及患儿带来难以估量的伤害[4-5]。目前临床常采用托莫西汀等药物控制疾病进展，但部分患儿治疗效果仍不理想。感觉统合训练（Sensoryintegration training，SIT）是目前在许多功能障碍性疾病领域逐渐新兴的康复训练手段，主要内容为通过语言、感觉等功能训练，提高患者对周围环境的接触能力，在ASD治疗中具有重要作用[6-8]。本研究开展旨在观察感觉统合训练对罹患孤独症谱系障碍症的患儿的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年12月至2020年12月广西中医药大学第一附属医院收治的23例ASD患儿为研究对象，ASD具体诊断标准依据美国精神病诊断统计手册第4版（DSM-Ⅳ）孤独症的相关诊断标准[9]。孤独症行为量表（ABC）＞67分，儿童孤独症评定量表（CARS）＞30分，排除Rett综合征、精神发育迟滞、儿童少年精神分裂症、特殊语言发言障碍等疾病，过去未接受其他训练，且家长自愿接受治疗措施者，共23例。纳入标准：①经临床诊断为ASD患儿；②听觉、视觉功能正常的患儿；③发音系统发育正常的患儿；排除标准：①精神疾病者；②临床资料不全者；③家属不配合研究者；④对本研究药物过敏者。本研究开展依从赫尔辛基宣言中关于涉及人体对象医学研究的道德原则的相关申明，对所有ASD患儿应用ABC和CARS等评分量表进行评估前，由发育行为专科医生给予充分的口头告知及宣讲后，获得患儿家长口头知情同意后进行相应的评估检查。

1.2 方法

患儿感觉统合训练主要由美国临床心理学家爱瑞斯设计，采用滑板、圆筒、平衡台、吊缆为主的游戏运动训练疗法等载体。在家长全程陪同下，每次持续90min，每周5次，连续干预6个月。在训练中避免过度刺激感觉统合中敏感的部位，而多刺激患儿感觉统合中迟钝的部位，并及时表扬和鼓励其有进步的每个细节。观察儿童感觉统合能力发展评定量表所涉及的内容的变化。具体操作如下：（1）感觉方面：①通过滑滑梯、平衡台、插棍、蹦蹦床、独角椅、跳绳、按摩体操等15项运动训练患儿前庭、听觉、视觉、本体等方面，每次30min，每周3次；②借助多媒体技术，通过播放视频、音乐完成舞蹈动作；③进行串珠、组装、拼图、穿针等游戏，锻炼患儿四肢协调能力，每次30min，每周3次；（2）对语言的训练包括对视训练、发音与构音器官训练、指认训练、家庭参与等：①对视训练:借助患儿喜欢的玩具、食物等，吸引患儿视线，诱导其走到训练者面前；②发音、构音器官训练：a.指导患者进行张嘴、闭合，前伸、后缩、卷翘舌头，手拍面部肌肉、嘴唇；b.指导患儿跟读、复述语言，由单字过渡至句子、段落；③指认及思维训练:将多张拼图置于患儿面前，让患儿根据指令进行指认，图片数量由二选一、四选一、六选一过渡至十选一，注意图片需贴近生活，诱导其交流；④家庭方面：指导家长在家与患儿交流，将患儿所学知识运用于实际生活。部分相关训练见图1。

图1部分相关训练内容

1.3 评估工具

①患儿行为：孤独症行为评定量表（autismbehaviorchecklist， ABC）与 波 特 奇 行 为 核 查 表（portage behavior checklist，PBC）评估治疗前后患儿的行为；②患儿综合注意力及综合反应控制：分别于治疗前后采用美国Brain-train公司ⅣA-CPT测试仪测试患儿视觉、听觉等情况，评估患儿综合反应控制商数（fullscaleresponsecontrolquotient，FRCQ）评分、综合注意力商数（fullscaleattentionquotient，FAQ）评分；③患儿心理状态：采用艾森克人格问卷简式量表（EysenckPe rsonalityQuestionnaire-RShortScale，EPQ-RS）评估患儿的心理状态。

2 统计学方法

使用SPSS 23. 0对数据进行统计分析。ABC评分、PBC评分、FRCQ评分、FAQ评分及EPQ-RS（E、P、N、L评分）均以均数±标准差表示，对两组治疗前后的评分采用配对样本T检验进行检验分析，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 疗效评定标准

ABC、PBC评估量表该表包括社会行为、语言、生活自理、认知、运动5项。每项又包括83～136小项，评估时记录通过小项目的个数。通过的小项目越多，说明该项功能越好，行为改善得越明显；FRCQ、FAQ有专科医师测定，分值越高代表综合反应控制、综合注意力越好；EPQ-RS问卷由专科医师（如患儿不配合在患儿家属协助下）完成，总分55分。该量表包括4个分量表：神经质因子（neuroticism，N）14分，得分越高表示不良情绪越严重；掩饰性因子（lie，L）18分，得分越高表示心理越谨慎，不合群；精神质因子（psychoticism，P）8分，得分越高表示越孤僻，孤立；内外倾因子（extraversion，E）15分，得分越高表示人格越内向。

分别于患儿治疗前、经感统训练3个月末后、经感统训练6个月末后三个时间点进行评估。上述量表问卷均由本科室专业医师在统一指导语下，通过一名训练人员及两名主要养育者独立收集，进行综合评价。

3.2 临床结果

经6个月的感觉统合训练后，23例患儿均完成了随访，具体经治疗ABC、PBC、FRCQ、FAQ、EPQ-RS等量表得分改善情况如下。

表1 治疗前后ABC、FAQ、FRCQ等评分量表结果

表3 治疗前后EPQ-RS等评分量表各项目结果比较

表2 治疗前后PBC等评分量表各项目结果比较

3.3 病例分析

3.3.1 病例A

男性患儿，年龄为11岁，诊断为儿童孤独症，当时测IQ为84。临床表现为明显人际交往障碍，平时不与其他小朋友玩耍，不能适应从未去过的陌生环境，说话生硬，总喜欢重复自己的话，行为举止较为幼稚，情绪反应较为迟钝，自理能力弱，当时如穿衣服、鞋子仍需要父母或别人帮助；不能专心听讲，想讲话时就讲话，较少顾及课堂纪律，还随意的跑出课堂外。专业医师通过统合量表的评定为“重度感觉统合失调”。2019年对该患者进行感觉统合训练，每周5次，共持续训练8个疗程。目前患者的行为还有些刻板，但是在交流能力，自控能力，学习兴趣等方面都发生了显著好转。尤其是生活技能的进步是非常大的，经家长反馈，患儿升入小学后，上课能认真听讲，按时的写作业，成绩较好，家长对此非常开心。

3.3.2 病例B

男性患儿，年龄为7岁，临床表现为表达较为迟缓，当自己想表达某事时，不能用语言清楚的表达出来，他不在乎任何事和任何人。平时喜欢封闭在自己的世界里，并经常反复的背诵天气预报中的地名，有时没有原因的就发脾气，摔东西，还有时会自虐、自理能力低、不能坐在滑梯等，不能较好的适应幼儿园的一切，经专业医师诊断为“儿童孤独症”，当时测IQ为32。对孩子进行感觉统合训练，训练时间为6个疗程，患儿的自理能力明显进步了能与幼儿园的老师主动交流，现在能应用简单的话语表达自己的想法，有与孩子一起玩耍的意愿，社交能力明显提高。

4 讨论

孤独症谱系障碍属于脑生理学障碍，以感觉系统失调为特点，临床主要表现为知觉、社会学习能力、动作等方面存在障碍，在理解他人情绪、思想等方面出现困难，严重影响患儿的生长发育，甚至在患儿未来成长历程也将将造成难以忽视的影响[10-11]。目前，临床尚未发现有特效药物治疗该疾病。美国、加拿大儿童和青少年精神病学会治疗注意力缺陷多动障碍的一线推荐药物为托莫西汀，而我国也将托莫西汀作为治疗注意力缺陷多动障碍的主要推荐药物[12-13]。但临床实践结果显示，单一采用托莫西汀的治疗效果不理想，未能达到家属预期，给患儿及家属带来巨大的压力[14]。基于此，为提高临床治疗效果，本研究将感觉统合训练用来治疗孤独症谱系障碍患儿，结果显示，经治疗后ABC、PBC、FRCQ、FAQ、EPQ-RS等评分量表具有明显改善。这提示感觉统合训练治疗HFASD患儿作用显著，不仅可能改善其孤独症行为，并可提升患儿综合注意力及反应控制能力。

目前，针对于HFASD患儿的国家非滥用的一线用药主要作用机制为加强选择性地抑制去甲肾上腺素突触前运转，一定程度提高升去甲肾上腺素功能，达到改善HFASD患儿的临床症状的作用，但长期服药或不规范应用下，常可发生肝功能、肾功能、心脑血管等方面的不良反应，甚者更可发生急性过敏反应[15]。此外，研究证实长期服用如托莫西汀等相关非滥用一线用药可增强了回收阻断作用而增加NE能的能力，NE的水平的提升可增强患儿警醒性，可进一步引起失眠、易激惹、躁狂症状、思睡、自杀观念、精神病和攻击行为等一系列严重风险[16]。ASD患儿的感觉统合训练内容中，主要通过滑梯、单角椅、插棒等15项运动，刺激儿童的视听、触觉、本体感觉等感官，不断引导儿童做出反应，进而提升患儿对周围环境的适应能力，同时多媒体体验游戏可以帮助儿童整合感官信息，提高大脑对身体其他部位的控制能力，而语言训练可以提高儿童的记忆和理解能力，促进儿童语言系统的发展，改善语言功能，增强患儿信心。

在针对于ASD儿童感觉统合训练中，影响最终训练效果的因素不仅与患儿疾病进展差异相关，同时与不同儿童间的感觉加工模式关系密切，因此，建议对ASD儿童开展感觉统合训练应针对不同儿童个体的感觉加工模式运用不同的训练策略，从而达到更优的训练效果。如何在感觉统合训练中有效地融合训练者和ASD儿童的感觉加工模式，平衡双方的意愿，从而促进成功互动，产生更好的干预效果，也将是未来研究的重点领域。