五苓散合补阳还五汤加减治疗白内障黄斑水肿的临床疗效研究

王秋静

白内障患者需要行超声乳化手术治疗,但治疗过程中容易造成角膜损伤,可能出现角膜水肿,此时影响患者视力。另外其最常见的并发症是黄斑水肿,因此确保有效的治疗是保证手术效果的关键。白内障黄斑水肿是白内障常见的并发症,可导致一定程度的视力丧失,其病理机制尚不清楚。然而,炎症反应被认为是导致黄斑水肿的主要刺激因素,临床上使用类固醇和非甾体抗炎药治疗黄斑水肿有一定效果,但效果不理想［1］。本研究选择2017 年3 月～2019 年12 月在本院就诊的70 例白内障黄斑水肿患者进行分组比较,分析五苓散合补阳还五汤加减对白内障黄斑水肿的治疗效果,报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2017 年3 月～2019 年12 月在本院就诊的70 例白内障黄斑水肿患者,随机分为对照组及观察组,每组35 例。其中,对照组年龄55～73 岁,平均年龄(65.15±3.41)岁；男21 例,女14 例；白内障病程1～11 年,平均白内障病程(6.26±1.85)年。观察组年龄55～73 岁,平均年龄(65.15±3.44)岁；男22 例,女13 例；白内障病程1～11 年,平均白内障病程(6.21±1.75)年。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 采取常规西医治疗,给予结膜下注射妥布霉素2 万U 和2.5 mg 的地塞米松。

1.2.2观察组 采取常规西医+五苓散合补阳还五汤加减治疗。常规西医治疗同对照组,五苓散合补阳还五汤加减治疗处方如下：茯苓15 g、桂枝5 g、黄芪20 g、泽泻15 g、当归10 g、赤芍15 g、桃仁5 g、红花5 g、猪苓10 g、白术15 g、川芎10 g。其中,小便不利、腹满脘闷的患者加黄柏10 g、茵陈10 g、栀子10 g,去桂枝；舌淡苔白的患者加薏苡仁10 g、山药10 g；腰膝酸软的患者加女贞子5 g、菟丝子5 g、枸杞10 g、芡实5 g；胸胁胀痛的患者加柴胡10 g、青皮10 g、郁金10 g。1 剂/d,分两次服用,治疗4 周。

1.3观察指标及判定标准 ①比较两组患者的疗效。判定标准［2］：显效：治疗后患者的视力较治疗前提高＞3 行,或黄斑水肿完全消失；有效：治疗后患者的视力较治疗前提高2～3 行,或黄斑水肿较治疗前明显改善；无效：治疗前后患者的视力、黄斑水肿均无明显改善,甚至比治疗前差。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。②比较两组患者治疗前后的生活质量评分、视力、黄斑中心亚区域厚度。采用健康调查简表(SF-36)评定生活质量,得分越高,生活质量越好。

1.4统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者的疗效比较 观察组患者的治疗总有效率高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者的疗效比较［n,n(%)］

2.2两组患者治疗前后的生活质量评分、视力、黄斑中心亚区域厚度比较 治疗前,两组患者的生活质量评分、视力、黄斑中心亚区域厚度比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,观察组患者的生活质量评分高于对照组、视力优于对照组、黄斑中心亚区域厚度小于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后的生活质量评分、视力、黄斑中心亚区域厚度比较()

表2 两组患者治疗前后的生活质量评分、视力、黄斑中心亚区域厚度比较()

注：与对照组治疗后比较,aP＜0.05

3 讨论

根据文献,黄斑水肿的诊断标准是黄斑中心凹厚度比术前增加30%。目前,黄斑水肿的临床治疗主要以药物治疗为主。常规药物虽然可以起到一定的治疗作用,但效果并不理想。黄斑水肿是白内障手术后最常见的并发症,也是影响白内障手术效果和患者视力恢复的最常见原因。白内障手术后由于各种原因引起的前列腺素介导的炎症反应可导致黄斑区视网膜毛细血管通透性增加,导致神经上皮细胞间隙积聚液体,进而导致黄斑水肿。

目前黄斑水肿的治疗多采用抗炎治疗,但采用单纯西药治疗的患者不良反应较多,且易耐受,在一定程度上影响了黄斑水肿的治疗效果。黄斑水肿性白内障手术直接影响患者的视力恢复,治疗难度较大。黄斑囊样水肿的发生与多种因素有关,主要原因是后极部毛细血管引起血管壁渗漏和黄斑神经丛大量积液。白内障手术引起黄斑水肿的病理生理过程涉及多种因素,如低眼压、牵引力、前列腺素分泌增加、血管稳定性降低等［3］。黄斑水肿的病因不同,其治疗应以原发病为主；此外,对于黄斑水肿,除传统的激光光凝外,白内障术后黄斑水肿是导致视力损害的主要原因之一。其主要发病机制是血管通透性增加或色素上皮转运功能失衡。诊断主要通过眼底血管造影和光学相干断层扫描。治疗方法包括激光光凝、玻璃体切割术和药物治疗,可以减轻黄斑水肿,但其长期疗效仍存在争议。目前主要药物治疗方法为玻璃体内注射糖皮质激素、新生血管因子和蛋白激酶C-β 抑制剂,尚需在大样本临床研究中进一步观察。

随着对白内障术后黄斑水肿研究的深入,中医药治疗白内障术后黄斑水肿的方法越来越多。白内障术后黄斑水肿的治疗方法有：①糖皮质激素局部应用：玻璃体腔内注射糖皮质激素,药物可直接作用于病变部位,发挥最大的生物学效应。注射后黄斑视网膜厚度明显减少,视力有不同程度的提高。然而,随着随访时间的延长,药物的作用逐渐减弱。玻璃体内注射糖皮质激素也可与玻璃体切除联合使用。曲安奈德可以增加玻璃体的能见度,便于玻璃体完全切除,增加手术的安全性,防止术后血视网膜屏障的破坏［4］。玻璃体内注射糖皮质激素也可与激光光凝联合使用。研究显示,采用光栅激光光凝前Tenon's 后囊下注射糖皮质激素的方法,可有效降低激光光凝强度和激光光凝后视野缺损。②口服药物：碳酸酐酶抑制剂治疗黄斑囊样水肿能轻微提高视力［5］。乙酰氮酰胺可以直接作用于视网膜,导致视网膜下间隙酸化,增加视网膜附着,促进视网膜色素上皮将水分吸收到脉络膜中。碳酸酐酶抑制剂在治疗脉络膜和色素上皮渗漏方面比治疗视网膜血管渗漏更有效。③中药：研究显示,中医药治疗对提高本病的视力有一定的帮助［6,7］。黄斑水肿属于中医“视瞻昏渺”范畴,其主要治疗原则为祛瘀益气、明目清窍,主要以改善视网膜缺氧、减轻视网膜水肿为主。本研究所用方中茯苓、泽泻、猪苓具有利水透湿的作用,白术脾燥湿,辅以桂枝温阳、化气的作用,同时与补阳还五汤、黄芪、川芎、桃仁、当归配伍,可达到养血活血、活血化瘀、健脾燥湿、温阳益气之功。根据患者情况进行中医辨证施治,根据不同证型和治疗过程中患者证型的变化,合理调整方剂的用药种类和剂量,可有效提高治疗的针对性,符合现代临床“个性化”治疗的原则。西医治疗要迅速改善患者的症状,以达到“标”的功能［8］,中医疗法要调理患者的脏腑,才能达到“标”的效果,标本兼治,有效提高白内障术后黄斑水肿的治疗效果［9］。现代药理学证实,五苓散合补阳还五汤加减组成的各种药物可改善微循环,具有抗炎、利尿、调脂、降血糖等作用,可有效扩张血管,促使冠脉血流量增加和微循环开放,可促使血液粘稠度降低,并提高抗缺氧能力,发挥抗氧化作用,有效清除自由基。五苓散合补阳还五汤加减中的成分可以增加凝血酶的活性,具有促凝血作用,同时可以抵抗血小板聚集,抑制血栓形成,改善血液循环,改善视网膜情况,降低眼压,减少黄斑水肿发生［10］。

本研究中,对照组采取常规西医治疗,观察组采取常规西医+五苓散合补阳还五汤加减治疗。结果显示,观察组患者的治疗总有效率100.00%高于对照组的80.00%,差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗后,观察组患者的生活质量评分(90.56±1.21)分高于对照组的(78.12±1.67)分、视力(0.61±0.23)优于对照组的(0.41±0.22)、黄斑中心亚区域厚度(212.19±12.35)μm小于对照组的(285.34±35.32)μm,差异具有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述,常规西医+五苓散合补阳还五汤加减治疗白内障黄斑水肿可获得较好预后,可有效减轻黄斑水肿,改善视力,促进患者生活质量改善,值得推广和应用。