艰难梭菌感染的临床特点分析

刘俊枫，李 刚，伏 慧，王 文，马 红，贾 伟

（1.宁夏医科大学临床医学院，银川 750001；2.宁夏医科大学总医院医学实验中心，银川 750004）

艰难梭菌（Clostridium difficile，CD）是一种主要通过粪-口途径传播的专性厌氧、有芽孢的粗大革兰阳性杆菌，是院内导致胃肠炎相关感染的重要原因[1]。临床艰难梭菌感染（Clostridium difficile infection，CDI）主要引起患者腹泻不适，严重者可导致伪膜性肠炎（Pseudomembranous colitis，PMC）、中毒性巨结肠、肠坏死，甚至危及生命[2]。本地区CDI的临床特点未见报道，本文通过回顾性分析宁夏医科大学总医院2016年10月至2019年10月收治的CDI患者临床特点，为临床早期筛查提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集2016年10月至2019年10月宁夏医科大学总医院确诊为CDI患者的病历资料。纳入标准：CDI诊断参照《成人和儿童CDI临床实践指南：2017年美国传染病学会和美国医疗保健流行病学学会更新版》[3]，CD培养鉴定流程按照《全国临床检验操作规程》第4版[4]操作进行，最终用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）鉴定到种。

1.2 分析方法

回顾性分析已确诊为CDI患者的病历资料，对其一般情况、标本类型、科室分布、基础疾病、实验室检查及抗菌药物使用情况进行分析。

1.3 统计学方法

数据使用SPSS 26.0统计软件进行分析，计数资料用频数和百分比（%）表示，对于符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布的以中位数与四分位间距表示，即M（P25～P75）。

2 结果

2.1 一般情况

2016—2019年我院共检出24株CD，剔除了同一患者同一部位分离株，共21例CDI患者。其中男性12例（57.1%），女性9例（42.9%），平均年龄（60.0±17.2）岁，≤44岁4人，45～59岁6人，≥60岁11人（52.4%）。21例患者均间断出现腹泻不适；18例患者出现发热，其中低热6人，中度发热10人，高热2人。

2.2 标本类型与科室分布

CD在粪便标本中检出19例（90.5%），在血液标本中检出2例（9.5%）。其中以消化内科中检出率最高，占33.3%，ICU次之，占23.8%，其他分别在呼吸内科、急诊科、神经外科、肾脏内科和特需病房各检出1例。

2.3 基础疾病组成

21例患者均患有一定的基础疾病，合并两种及两种以上基础疾病者占76.2%（16/21），其中患有肺部感染与消化系统疾病者的比例最高，分别为11例（52.4%）和15例（71.4%）。其他为高血压9例（42.9%）、脑卒中7例（33.3%）、外伤或手术7例、心血管疾病6例、肾脏疾病4例、恶性肿瘤4例、糖尿病3例、血液系统疾病3例。

2.4 实验室检查结果

粪便常规结果显示：水样稀便2例（9.5%），稀软便14例（66.7%），黏液便5例（23.8%）。18例（85.7%）隐血试验阳性，13例（61.9%）可见脓细胞。血液检验指标示：白细胞计数（WBC）（10.4±8.0）×109/L，中性粒细胞绝对值（7.6±7.5）×109/L，中性粒细胞百分比（73.7±19.8）%，血红蛋白（110.5±15.2）g·L-1；C-反应蛋白（CRP）22.0（2.8～123.5）mg·L-1；血钾（3.7±0.6）mmol·L-1，血钠（138.7±3.9）mmol·L-1，血氯（105.1±5.5）mmol·L-1，白蛋白（30.0±7.5）g·L-1。

2.5 结肠镜下观察和组织病理变化

因大多数患者基础状态较差，不能耐受结肠镜检查，或其他原因拒绝行该项检查，仅有5例行结肠镜检查，其中1例病变典型，可见结肠广泛附着黄白色簇落样分泌物，局部黏膜糜烂，见图1A。组织病理观察显示：直肠黏膜组织显示中度慢性炎症，部分区域可见组织坏死，见图1B。其他4例仅显示肠黏膜充血水肿、血管纹理消失、黏膜粗糙呈颗粒状，散在点片状糜烂及浅溃疡等征象，未见典型斑片状伪膜。

图1 CDI患者肠镜及病理图片

2.6 CDI临床特征分布

根据相关文献[5-7]报道的CDI可能发生的影响因素，我院检出的21例患者一般情况、风险性操作及服用相关药物等CDI感染影响因素分布情况见表1。

表1 21例CDI患者临床特征

2.7 抗菌药物使用情况

使用抗菌药物≥7 d者15例（71.4%），其中最常使用的为头孢菌素类［13例（61.9%）］，平均时长18 d；其次是喹诺酮类［10例（47.6%）］，平均时长8.5 d。

表2 CDI患者抗菌药物使用情况

3 讨论

1935年，Hall和Toole等[8]在健康新生儿粪便中分离出CD。1978年，George等第一次报道CD与PMC有关。目前认为，临床上50%～70%的抗生素相关性结肠炎和几乎全部的PMC是由CDI引起[9]。近年来，高毒力株核糖体027型引起CDI在世界范围内暴发流行[10]，但以欧美为主。CDI发病在以东亚为主（19.5%）的亚洲地区也呈上升趋势[11]。有研究[12]报道中国香港CDI感染主要为75岁以上老年男性患者，本组病例年龄＞60岁患者11例，占52.4%，可能与年老基础疾病较多有关，男性（12例）虽多于女性（9例），但其差异有待后期更多病例分析。金大智等[7]报道，在华东地区筛查出CDI感染者397例，均以轻、中度感染为主，本研究中患者WBC、CRP等炎症相关指标显示仅轻度升高，与文献[3]基本相符。本研究中有5例接受肠镜检查，仅1例可见典型白色斑片状伪膜，可见依靠肠镜辅助诊断CDI仍具有一定的困难，现仍主要靠粪便培养分离CD来诊断；但粪便培养困难且耗时长，PCR等方法正逐步完善。CDI在中国大陆基本以散发为主，其发病率和致死率的报道相对少见[7]，也许与我国CD筛查体系不尽完善有关。

本调查显示肺部感染11例（52.4%），抗菌药物暴露≥7 d者15例（71.4%），首先，可能与重症肺炎患者常需要机械通气有关，有研究[5]显示，机械通气是CD感染发生的危险因素；其次，机械通气时或者重症患者为了防止应激性溃疡，常需要使用PPI，这也可破坏肠道菌群平衡，导致CD感染发生率增高[6]；另外，肺部感染需要长期使用广谱抗菌药物，这更加剧了肠道菌群失调，为CD的大量繁殖提供条件[13]。Slimings等[14]发现导致医源性CDI的抗菌药物主要为头孢菌素和克林霉素；而本调查显示使用克林霉素很少，多使用头孢菌素类和喹诺酮类药物，可能与国内以革兰阴性菌为主的肺部感染、泌尿系感染等居高不下有关，喹诺酮药物能很好地覆盖这部分革兰阴性菌，而克林霉素主要针对革兰阳性菌引起的感染性疾病。

欧洲2010—2013年的一项研究[15]表明，血液科、消化科和肾内科为CDI高发科室，分别为3.29%、2.5%和2.46%，本研究中血液科和肾内科CD检出却很少，而主要集中在消化内科（33.3%），可能与血液科与肾内科送检标本较少或对待CDI意识薄弱有关；本研究还显示使用PPI者13例（61.9%）、使用调节肠道菌群药物11例（52.4%）、肠外营养治疗＞3 d者13例（61.9%），消化科患者存在消化道疾病破坏肠道黏膜，而长期使用PPI、肠外营养等可导致胃肠道菌群紊乱，进一步增加CDI感染风险。但本研究中进行胃肠镜检查（19.0%）、使用导泄剂（14.3%）、使用促胃肠动力药（23.8%）等可能影响肠道功能及菌群平衡的因素相对较少，国内外尚缺乏此方面的研究，影响肠道菌群平衡的因素很多，这需要综合考量以及未来科研学者进一步研究探讨。有研究[16]显示，长时间住院可增加CD的定植风险，本组病例平均住院天数（30.3±25.6）d，这可能与医院环境中遍布的CD菌株有关，消化内科患者因病情容易复发，多有反复住院史，而这些患者有着更多的CD的接触机会。但本研究有一定的局限性，病例少，且局限于本院收治，有待今后进一步对分离CD菌株进行核糖体分型和研究其携带毒力基因区域特征进行完善。

综上所述，对于有长期住院经历、患有胃肠道疾病与使用PPI等可引起肠道菌群失调的老年患者，尤其是长时间暴露在头孢类广谱抗菌药物下的患者，应警惕CD感染的发生。医务人员应加强对住院期间相关患者的筛查，及时确诊是否患有CDI，规范使用抗菌药物。