关节镜下手术治疗髌股关节炎的疗效

姚五平，李玉吉，柳 直，吴锦秋，袁凌伟，刘学睿

髌股关节炎的形成主要为髌骨轨迹异常引起髌骨半脱位，导致髌股关节表面异常引力，引起关节软骨磨损、裸露，主要临床症状为膝前痛[1]。髌股关节炎最常见原因为外侧髌骨高压症[2]。2014年8月～2016年8月，我科采用关节镜下髌骨成形、外侧支持带松解联合去神经化治疗52例髌股关节炎患者，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 单纯髌股关节炎；② 前交叉韧带、半月板、胫股关节正常；③ 屈伸功能、下肢力线正常；④ 非手术治疗3个月无明显改善。本研究纳入52例，男16例，女36例，年龄41～69(54.53±5.36)岁。病程2.4～10.2(5.72±3.91)年。患者主要临床表现为上下楼梯、下蹲时膝关节疼痛，偶有绞索、打软腿等症状。查体:髌周压痛，关节屈伸活动时伴有摩擦音，股四头肌不同程度萎缩。术前X线片提示膝关节髌股关节间隙变窄，局部骨质增生，屈膝30°髌骨轴位X线片提示髌股关节面退变、关节间隙变窄、髌骨外倾、髌骨外缘可伴钩状增生；MRI提示髌骨及股骨滑车部软骨退变、裸露。

1.2 手术方法腰麻。患者仰卧位。建立前内、前外侧入路进行常规膝关节探查。在关节镜下首先观察髌股形态、位置、髌骨轨迹。检查髌股关节软骨情况(见图1A)；清理增生的滑膜及皱襞，进行髁间窝成形(见图1B)；建立经支持带外侧入路，使用磨钻或髓核钳进行髌骨外侧关节面成形及外侧支持带松解(见图1C～E)；镜下检查髌骨外侧缘与股骨滑车外侧髁接触情况和髌骨轨迹运动情况，射频电凝止血并行髌骨周围及股骨髁部去神经化(见图1F)。常规冲洗后缝合切口。

图1 术中操作 A.检查软骨情况; B.髁间窝成形;C.外侧支持带松解;D.打磨髌周增生的骨赘;E.髌骨外侧关节面成形；F.去神经化

1.3 术后处理麻醉作用消失后即刻行膝关节屈伸、股四头肌等长收缩及直腿抬高训练，可部分负重下地，2周后完全负重活动。

1.4 评价指标摄屈膝30°髌骨轴位X线片及行双侧髌骨切线位CT测量髌股适合角、髌骨倾斜角，记录Lysholm膝关节功能评分。

2 结果

患者均获得24个月随访。切口均愈合良好，无感染，无关节积血、积液、活动受限发生。髌股适合角术前为20°～28°(20.8°±6.4°),末次随访时为10°～17°(10.1°±5.3°)；髌骨倾斜角术前为8°～16°(12.2°±3.1°)，末次随访时为6°～14°(10.1°±3.9°)；Lysholm膝关节评分术前为73～83(78.44±4.79)分，末次随访时为81～91(81.91±5.34)分。以上指标末次随访均优于术前(P<0.05)。

典型病例见图2、3。

图2 患者，64岁，双膝关节疼痛，活动受限，采用关节镜下髌骨成形、外侧支持带松解联合去神经化治疗 A.术前轴位X线片，显示髌骨明显倾斜、外侧关节面增生明显；B.术后轴位X线片，显示髌骨位置明显改善，增生切除 图3 患者，67岁，左膝关节疼痛，活动受限，采用关节镜下髌骨成形、外侧支持带松解联合去神经化治疗 A.术前轴位X线片，显示髌骨明显倾斜、外侧关节面增生明显；B.术后轴位X线片，显示髌骨位置明显改善，增生切除

3 讨论

长期髌骨外倾、外侧支持带神经纤维化、髌骨轨迹不良等造成外侧髌股关节面压力异常增高,最终导致髌股关节软骨退变，形成髌股关节炎。有研究[3]显示，髌股关节炎在50岁以上人群中发病率为6.3%，其中女性发病率更高。目前，髌股关节炎的治疗包括非手术治疗及手术治疗。非手术治疗包括非甾体类消炎药、注射关节腔透明质酸等，短期虽可改善患者症状,但长期临床疗效不佳。手术治疗方式包括：关节镜下钻孔、髌股关节置换术、全膝关节置换术、外侧支持带松解术、髌骨成形及去神经化。关节镜下钻孔适合于轻中度软骨损伤，长期效果尚未明确。髌股关节置换适合于老年重度髌股关节炎，全膝关节置换适合于老年双间室或三间室骨性关节炎，且两者创伤均较大、费用均较高。外侧支持带松解适合于外侧支持带紧张挛缩、髌骨外倾患者，而软骨损伤严重的患者单纯外侧支持带松解还存在争议[4]。髌周神经网分布于关节囊、滑膜及髌股关节[5]，Oh et al[6]发现，在髌股关节炎患者中外侧支持带大量分泌神经生长因子导致局部痛性神经增生及P物质释放。关节镜下射频刀去神经化可以减轻痛觉传导从而缓解膝前痛[7-8]，重度髌股关节炎常伴有髌骨外侧钩状增生、外侧支持带明显挛缩，故单一手术并不能解决全部问题。Tao et al[3]认为，通过关节镜下外侧支持带松解及髌股关节周围去神经化可以改善髌股关节对位关系及临床症状达到治疗目的。Zhao et al[9]认为通过髌骨成形、去神经化可以改善髌股关节炎患者的膝关节活动度并提高生活质量。本研究结果显示，髌股适合角、髌骨倾斜角及Lysholm评分末次随访均优于术前(P<0.05),说明采用关节镜下髌骨成形、外侧支持带松解联合去神经化治疗髌股关节炎可改善髌股关节匹配度，减轻患者疼痛，改善其生活质量。