桥接组合式内固定系统治疗股骨干C型骨折

官昊月，韩 健，粟玉斌，谢小军，胡军祖，王洪凯

股骨干骨折若治疗不当，可引起严重的功能障碍，只要不存在严重的手术禁忌证均需要采取手术内固定治疗。传统的髓内钉和钢板固定存在骨折复位不良、骨折不愈合及内固定失效等不足。桥接组合式内固定系统用于治疗复杂股骨干C型骨折具有操作简单、创伤小、固定效果确切、并发症少等优点。2015年7月～2018年6月，我科采用桥接组合式内固定系统治疗18例股骨干C型骨折患者，疗效满意，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 有明确的外伤史；② 术前经影像学检查确诊为股骨干C型骨折；③ 不伴有神经和血管损伤；④ 患者及其家属均知晓治疗方式并自愿参与本研究。排除标准：① 无法耐受手术或存在手术禁忌证；② 病理性骨折或再发骨折；③ 伴有糖尿病等基础疾病影响骨折愈合；④ 严重骨质疏松。本研究共纳入18例，男12例，女6例，年龄12～62岁。左侧10例，右侧8例。AO分型均为C型，其中C1型8例，C2型7例，C3型3例。均为闭合骨折。致伤原因：交通事故伤11例，高处坠落伤6例，打斗伤1例。伤后至手术时间1～6 d。

1.2 术前准备术前完善X 线、CT、血常规、肝肾功能等检查，并给予患肢制动、止痛等对症治疗；老年患者需行肺功能、心脏彩超、下肢血管彩超等相关检查并控制血压、血糖，必要时请麻醉科、心内科、呼吸内科、内分泌科等相关科室会诊，评估手术耐受力，完成术前准备。

1.3 手术方法全身麻醉或硬膜外麻醉。患者仰卧位，患侧臀部及下肢垫高，在股骨骨折断端处做皮肤标记，C臂机透视下尝试行闭合复位。对于闭合复位困难的骨折，可在断端做小切口，显露并清理骨折端，直视下复位，但应避免过度剥离骨膜。在骨折远端及近端各做长约5 cm切口并分离至股骨表面，根据骨折长度及粉碎情况选取长度合适的连接棒，安装好固定模块，适度折弯以利于贴服股骨生理弧度，从一侧切口的肌肉和骨膜之间插入连接棒和固定模块。C臂机透视下确认骨折复位和内固定装置位置良好，根据需要在置钉位置有限切开，置入长度合适的螺钉固定模块。放置引流管后逐层缝合切口，无菌敷料包扎。

1.4 术后处理术后第1天即鼓励患者行踝泵训练及髋、膝关节被动屈伸活动训练。术后48 h内切口引流量<20 ml/24 h可拔除引流管。术后第3天开始行髋、膝关节主动活动训练，常规给予下肢关节CPM机功能康复治疗；术后4周开始扶双拐活动，并行患肢点地练习，但严禁患肢负重；8周后开始扶双拐部分负重行走；12周后根据骨折愈合情况改为单拐负重行走。

2 结果

手术时间90～130 min，术中出血量200～500 ml，术后引流量30～90 ml，住院时间10～17 d。患者均获得随访，时间12～15个月。骨折愈合时间14～18周。术后1例切口愈合不良、1例压疮，经换药后均治愈;患者均未发生内固定松动或断裂、切口感染、下肢静脉血栓形成、骨折不愈合等并发症。术后6个月，HSS评分为 89～97分，Harris评分为 92～99分。

典型病例见图1～4。

3 讨论

3.1 股骨干骨折内固定方式的选择股骨干骨折多由高处坠落、车祸等强大暴力引起，AO分型根据骨折的严重程度可分为A型、B型及C型，其中C型多为多节段、粉碎性、不稳定性骨折，若治疗方法选择不当，可导致患肢短缩、骨折延期愈合或不愈合，甚至致残等严重并发症，对患者的生活质量产生巨大影响[1]。随着内固定器械和治疗理念的不断发展，股骨干骨折的治疗逐渐朝向手术治疗的方向发展，其中固定方式包括外固定支架、髓内钉和锁定钢板。外固定支架固定稳定性不够，多用于局部软组织条件差、局部存在感染的患者。髓内钉固定属于中心性固定，具有创伤小、固定可靠、稳定性好等优点，被视为股骨干骨折内固定的金标准[2]。但行髓内钉手术对术者手术技巧及手术设备要求较高，不便于广泛开展；而且髓内钉有损伤近端骺板的可能，会导致生长阻滞，对于12岁以下的儿童股骨干骨折不建议选用带锁髓内钉[3]；对于复杂的股骨干骨折髓内钉较难达到良好的骨折复位，有报道股骨干骨折行髓内钉固定骨折不愈合率达1.1%～12.5%[4]。相较于髓内钉，锁定钢板的应用更为广泛，可以实现良好的骨折复位和坚强的内固定效果，不会对髓内血供产生影响，有限接触钢板不与骨面紧密接触，对骨膜的血液供应干扰较小，有利于骨折的愈合。但使用锁定钢板需要行广泛的软组织剥离，增加患者创伤的同时对骨折端血运产生不利影响；且锁定钢板固定为偏心固定，会产生应力遮挡，增加了内固定失效及再骨折的风险[5]。

3.2 桥接组合式内固定系统的优势该系统是一种新型的钉棒组合锁定内固定系统，包括连接棒、连接块、固定螺钉、锁定螺钉等结构。该系统使用的多节段跳跃式置钉可实现桥接固定与弹性固定相结合，锁定孔在连接棒上的位置可任意调整，置钉位置和方向更加灵活，在具备更好的应力分散、有效避免内置物断裂的同时，可实现动态固定，更符合骨折愈合的生物力学原理[6]。使用桥接组合式内固定系统治疗股骨干骨折时，绝大多数情况下只需对骨折进行闭合复位(必要时行小切口辅助复位)，通过骨折两端小切口置入桥接系统，术中剥离少，最大限度保护骨折端的血运，有利于骨折的愈合，同时可有效减少术中出血，缩短手术时间，降低切口感染的风险[7]。张舜[8]研究认为，与锁定加压钢板相比，使用桥接组合式内固定系统治疗股骨干骨折具有创伤小、恢复快、术后并发症少等优点。C型骨折是股骨干骨折中较为严重的骨折类型，内固定方式的选择对此类患者的预后至关重要。我们使用桥接组合式内固定系统对18例股骨干C型骨折患者行手术内固定治疗，通过经皮置入内固定装置，必要时对骨折端实行有限切开复位，在保证骨折复位的同时，避免了广泛的软组织剥离。术后随访未发生内置物断裂及骨折不愈合情况，且术后髋、膝关节功能均得到较好恢复，疗效良好，这与张永先 等[9]报道的结论一致。

图1 患者，男，27岁，右侧股骨干C1型骨折，采用桥接组合式内固定系统治疗 A. 术前X线片，显示右侧股骨干粉碎性骨折；B.术后X线片，显示骨折复位良好，内固定位置满意；C.术后3个月X线片，显示内固定位置良好，骨折线模糊；D.术后6个月X线片，显示内固定位置满意，骨折愈合良好 图2 患儿，男，12岁，左侧股骨干C2型骨折，采用桥接组合式内固定系统治疗 A.术前X线片，显示左侧股骨干粉碎性骨折；B.术后X线片，显示骨折复位良好，内固定位置满意；C.术后3个月X线片，显示内固定位置良好，骨折线模糊；D.术后6个月X线片，显示内固定位置满意，骨折愈合良好

图3 患者，女，51岁，左侧股骨干C1型骨折，采用桥接组合式内固定系统治疗 A.术前X线片，显示左侧股骨干粉碎性骨折；B.术后X线片，显示骨折复位良好，内固定位置满意；C.术后3个月X线片，显示内固定位置良好，骨折线模糊；D.术后6个月X线片，显示内固定位置满意，骨折愈合良好 图4 患者，男，50岁，右侧股骨干C1型骨折，采用桥接组合式内固定系统治疗 A.术前X线片，显示右侧股骨干粉碎性骨折；B.术后X线片，显示骨折复位良好，内固定位置满意；C.术后3个月X线片，显示内固定位置良好，骨折线模糊；D.术后6个月X线片，显示内固定位置满意，骨折愈合良好

综上所述，采用桥接组合式内固定系统治疗股骨干C型骨折，在实现坚强内固定的同时，具有损伤小、操作简单等优点。本研究局限：为临床回顾性研究，样本量相对较少，且没有对患者进行术后更长期的随访，对于远期疗效的判断不够充分。