云南白药联合氨甲环酸对胸腰椎骨折手术患者隐性失血量和凝血功能的影响

孔祥涛

新乡市第二人民医院 (河南 新乡 453000)

胸腰椎骨折作为脊柱外科中常见的疾病，临床治疗需要给予手术干预，减少对神经元的压力，同时恢复脊柱的稳定性。TTIF是目前临床用于治疗胸腰椎骨折的有效手段，具有安全性高、脊柱稳定性好等特点[1]。然而手术过程中患者可能存在大量出血，不仅影响手术视野的清晰度，也可大大增加术后血栓的形成，从而严重影响患者的预后。有研究显示，深静脉血栓形成(DVT)在脊柱外伤患者中的发生率可达60%以上，因此除恢复脊柱的生理功能之外，减少术中出血、降低术后血栓风险成为本次研究关注的焦点[2-3]。氨甲环酸(tranexamic acid,TXA)在近年的临床研究中已证实对减少围手术期出血以及术后静脉血栓事件风险有积极的作用[4]。云南白药作为祖国医学名药，具有活血化瘀、止血镇痛、去腐生肌等疗效，对于外科术后创伤愈合有显著的效果[5]。本研究通过对TXA以及TXA联合云南白药在胸腰椎骨折手术患者中的应用情况，探讨其在止血和凝血中的效果。现将相关研究内容和结果报告如下：

1 资料和方法

1.1一般资料 选取2018年6月～2019年11月经XX医院行经椎间孔胸椎间融合术(transforaminal thoracic interbody fusion，TTIF)治疗的116例胸腰椎骨折患者作为研究对象，患者年龄22～60岁，平均年龄(38.74±9.13)岁，男性66例，女性50例。

纳入标准：①有外伤史，经影像学检查确诊为T11～L2两椎体胸腰椎骨折；②入院时间≤24h，入院前未接受其他治疗；③具备手术指征，自愿接受TTIF手术及相关治疗方案，并签署知情同意书。排除标准：①骨折造成神经损伤者；②多节段椎体骨折者；③合并有心脑血管疾病、肺功能障碍、凝血功能异常等手术禁忌者；④复合伤、多发伤者；⑤年龄>60岁。将符合上述纳排标准的116例患者采用随机数字表法分为中西结合组和西药组，每组各58例。中西结合组患者年龄22～58岁，平均年龄(37.92±9.04)岁，男性38例，女性20例，骨折部位：胸椎24例，腰椎34例。西药组患者年龄23～60岁，平均年龄(39.56±9.15)岁，男性28例，女性28例，骨折部位：胸椎27例，腰椎29例。两组患者在性别、年龄以及骨折部位上差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1 手术方法 两组患者均由同一组医师进行经椎间孔胸椎间融合术，手术期间维持平均动脉压60～70mmHg，避免腹部压迫。麻醉诱导后，经正中线做切口，确定椎弓根进针点，置入4没定位针，采用C臂机透视确定定位满意后，拔出定位针，置入椎弓根螺钉。后经神经根暴露及减压后，摘除椎间盘组织、上下软骨终板，将减压咬下的自体骨块或同种异体骨块修剪后填塞置入椎间隙，C臂机透视融合位置满意后，置入钛棒，进行湿度椎间隙加压，止血，留置引流管后逐层缝合切口，包扎。

1.2.2 药物治疗方法 西药组：术中给予TXA冲洗，缝合切口后向切口内注射TXA 20ml，术后给予常规抗凝治疗。中西结合组：在西药组的基础上，患者术前3d开始口服云南白药胶囊，0.25g/次，每日3次；术后6h开始继续口服云南白药胶囊，剂量同术前。

1.2.3 观察指标 ①出血情况：记录两组患者术中输血量、失血量，包括隐性失血量、显性失血量和总失血量，术后24h引流量。显性失血量=术中出血量+术后24h引流量；隐性失血量=总失血量+输血量-显性出血量，总失血量则根据红细胞压积和输血量的变化进行计算，即术前血容量×(术前红细胞压积-术后红细胞压积)/平均红细胞压积。②凝血情况：患者分别于术前3d、术后24h及术后72h抽取空腹静脉血对血D-二聚体(D-D)、纤维蛋白原(Fib)以及纤维蛋白原降解产物(FDP)水平进行检测。

2 结果

2.1两组患者失血情况比较 中西结合组术中输血量、隐性失血量、显性失血量、总失血量以及术后24h引流量均较西药组降低，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者失血情况比较

2.2两组患者凝血功能指标比较 两组患者在术前3d、术后24h和术后72h的D-D、Fib以及FDP水平差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者凝血功能指标比较

2.3术后3个月内血栓发生情况比较 术后6周内，中西医结合组共发生血栓事件2例，发生率为3.45%，均为下肢深静脉血栓(DVT)，西药组共发生血栓事件8例，发生率为13.79，其中下肢深静脉血栓(DVT)7例，肺栓塞(PE)1例。组间比较，中西结合组术后3个月内的血栓事件发生率相比西药组降低，差异具有统计学意义(χ2=4.182，P=0.041)。

3 讨论

FFIF术式在治疗胸腰椎骨折中具有较高的安全性和有效性，正中后路的切入方式也能一定程度上降低手术相关并发症的发生率。针对术中出血情况的控制，常规多采用血压维持、避免腹部压迫等方式，但对于侵入性操作以及手术过程中需要多次组织分离、剥除以及切除来说，仍无法最大程度的控制出血量，这对于术后血栓事件的发生造成了较高的风险[6]。近年的相关报道显示，脊柱外科手术患者相比骨外科其他手术患者更容易合并神经功能障碍，因此其术后DVT的发生风险明显增高[7]。而DVT的发生机制复杂，且受多种因素影响，而隐性出血为主要因素之一[8]。隐性出血作为不可见的失血，可因血液外渗到组织、关节中的残留血液，也可因溶血引发，手术时间过程、侵入性操作较多、止血不良等均可破坏红细胞从而增加隐性出血量[9]。TXA是赖氨酸的合成衍生物，药理研究结果显示，TXA可通过与纤维蛋白溶酶原和纤维蛋白溶酶结合，降低纤维蛋白酶的溶解力，从而抑制纤溶的活性，进而达到减少出血，增强止血力的作用[10]。然而也有学者认为，TXA的止血作用可能增加患者术后血栓事件的风险，Wentao Wang等人研究显示约有32%的脊柱外科手术患者在接受TXA治疗后12周内可发生血栓事件，而一般脊柱外科手术血栓时间的发生率为16%[11-12]。本研究结果显示，单纯采用TXA的患者术后6周内的血栓事件发生率为13.79%，相比上述研究所述16%血栓发生率有所降低，并未出现增加术后血栓事件发生率的情况。但围手术期加以云南白药胶囊治疗的患者其术后血栓事件发生率有显著降低，仅为3.45%。通过对比两组患者围手术期临床资料可见，TXA联合云南白药胶囊患者术中出血情况相比单纯TXA治疗患者明显减少，表明联合用药的止血效果更佳。现代药理学研究表明，云南白药可通过缩短凝血酶原时间，促进血小板聚集，从而起到止血的作用[13]。与TXA不同，云南白药在止血的同时还可抑制凝血造成的弥漫性血管内凝血，促进毛细血管的生存，实现促进血液循环，即活血化瘀的效果，对降低血栓风险起到积极的作用[13]。虽然本研究结果中TXA联合云南白药治疗的患者其术后6周内的血栓事件发生率明显降低，但在术后3d内的D-D、Fib以及FDP水平差异并无统计学差异，由此推测其抗血栓效果可能与持续治疗有关。

综上所述，本研究认为TXA在减少胸腰椎骨折手术患者术中出血和隐性出血有一定的效果，与云南白药合用不仅可以增强止血效果，更能有效降低术后血栓事件的发生风险。