强制干预对精神科住院患者心理影响及其应对方式的研究

谷雪媛 满 晔 张 伟

精神障碍的发病机理尚不明确，是全球最常见的精神疾病之一[1，2]，临床最常见的症状为患者自身自知力受损，即自身无法意识到患病[3]而拒绝治疗,强制干预即非自愿住院治疗，可以保护精神障碍患者并改善他们的健康状况[4]，是治疗精神障碍的主要方式。非自愿住院治疗是指在违背患者自身意志情况下，不同程度地限制人身自由，在特定医疗机构接受治疗的一种治疗方式[5]。有研究显示[6，7]，强制干预可能会使精神障碍患者产生胁迫体验，从而产生一系列负面情绪，如恐惧、害怕、焦虑、耻辱等[8]。本研究拟讨论强制干预对精神障碍患者的心理影响及其应对方式，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018年1月～2020年12月在聊城市第四人民医院精神科住院治疗的精神障碍患者。纳入标准：(1)符合国际疾病分类第10版(ICD-10)[9]精神障碍分类与诊断标准；(2)年龄>18岁；(3)患者及家属自愿配合此次研究，且签署知情同意书。排除标准：(1)痴呆、阅读障碍或精神发育迟滞，以及其他因为精神症状不能正常沟通交流者；(2)合并严重躯体疾病；(3)器质性精神障碍；(4)焦虑、抑郁、神经症；(5)住院时间少于48 h者。共纳入200例患者，其中男88例，女112例；年龄18～47岁，平均(30.54±12.15)岁；病程3～60个月，平均(31.21±4.95)个月；文化程度：初中及以下77例，高中68例，大专及以上55例。本研究已通过医院伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 评估工具 包括焦虑自评量表(SAS)[10]、抑郁自评量表(SDS)[10]、简易应对方式问卷(SCSQ)[11]及胁迫体验问卷(CES)[12]。(1)SAS和SDS用于评价患者主观感受，均为20个条目，采用4级评分制，每项得分在1～4分之间，原始分乘以1.25后取整数部分既为标准分，分数越高症状越明显。根据中国常模结果，SAS标准分的分界值为50分，SDS标准分的分界值为53分。评分大于分界值则表示存在负面情绪，得分越高表示患者焦虑、抑郁情绪越明显。(2)SCSQ包括消极应对与积极应对两个方面，包含20个条目，采用4级评分，即每项得分在1～4分之间，其中1～12题对应评测积极应对方式，13～20题对应评测消极应对方式。(3)CES是专门用来评价精神病性强制干预对患者的心理影响的工具，可以评估患者在遭遇强迫措施后的体验，如药物注射、隔离、机械约束或躯体限制等，并且可以用于比较不同的强制措施对患者的影响。问卷由35个条目组成，包含6个因子：耻辱感、躯体不良影响、人际分离、负性环境、害怕和胁迫。CES适用于对患者胁迫体验的测量评估，问卷共有35个条目，其中条目1测量患者对经历的各类强制措施的记忆程度，条目2测量患者感受到的胁迫压力总体水平，二者得分在0～100分之间进行单独计分。条目3～35评估强制措施的具体影响与患者的感受，采用0～4级评分(没有～非常多)，两部分相加总分即为 CES得分。

1.2.2 调查人员组成培训 调查员由4名以上医护人员组成，人员培训时间为1 d，重点对SAS、SDS、SCSQ、CES量表条目进行解读，统一指导语。

1.2.3 现场调查 在门诊对符合入组标准的预住院患者16 402例进行SAS、SDS评定及基本情况调查。入病房后对216例不合作患者进行强制干预，待情绪稳定时，分别进行SAS、SDS、SCSQ、CES评定。行面对面电子和纸质相结合调查，发放问卷216份，剔除不完整问卷16份，合格问卷200份，合格率为92.59%。

2 结果

2.1 患者住院前和强制干预后SAS和SDS评分比较 患者入院前SAS评分为(47.40±2.28)分，SDS评分为(50.72±2.65)，强制干预后SAS评分为(57.08±1.09)分，SDS评分为(62.29±2.21)分。患者经历强制干预后SAS(t=6.18,P<0.05)和SDS(t=9.16,P<0.05)评分均高于入院前。

2.2 入组患者与全国常模[11]SCSQ评分比较 入组患者SCSQ积极应对维度评分低于全国常模(P<0.01)，消极应对维度评分高于全国常模(P<0.01)。见表1。

表1 入组患者与全国常模SCSQ评分比较

2.3 患者应对方式的单因素分析 不同性别、年龄、文化程度的患者应对方式比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 患者应对方式的单因素分析[n(%)]

2.4 患者CES与SCSQ的相关性分析 相关性分析结果显示，CES耻辱感、人际分离、害怕、胁迫与SCSQ积极应对呈负相关(P<0.05)，CES耻辱感、人际分离、负性环境、害怕、胁迫与SCSQ消极应对呈正相关(P<0.05)。见表3。

表3 患者CES与SCSQ的相关性分析

2.5 患者应对方式影响的多因素分析 以应对方式为因变量，以具有统计学意义的性别、年龄和文化程度为自变量进行多元线性回归分析，结果显示，性别、年龄和文化程度均是应对方式的影响因素(P<0.05)，且文化程度对应对方式影响最大。见表4。

表4 患者应对方式影响因素的Logistic回归分析

3 讨论

全世界公认精神障碍患者采取非自愿住院及治疗在社会层面上既存在法律问题又存在伦理问题[13]。有观点指出，强制干预可归属于非自愿住院的医疗范畴，但与强制医疗仍有一定区别，不可等同[14]。有专家认为，对非自愿住院的精神障碍患者实施强制干预，不仅可以及时治疗精神疾病，而且还可以早日矫正患者的心理障碍及行为[15]。然而，在欧美等许多国家的精神科医生认为评估患者非自愿入院的必要条件应是患者自身出于健康需求主动寻求治疗[16]。既往研究表明[17]，非自愿入院的影响因素主要取决于精神科医生的评估差异，医生认为在对患者实施强制医疗的同时应该尽量尊重患者的自主权。

非自愿住院患者在经历强制干预时会有较强的心理压力、排斥感和主观胁迫感，而且主观感受胁迫越多，对治疗的依从性和满意度就越低[18]。一些研究发现[19～21]，患者经历非自愿住院后，通常多数会表现出焦虑、抑郁，因此住院满意度较低。与本次研究强制干预导致患者SAS、SDS评分增加基本一致。

本研究结果显示强制干预影响患者的应对方式，对女性、年轻和文化程度高的患者影响尤为明显，其中文化程度对应对方式影响最大，可能与女性患者自尊心强、年轻患者对不良刺激的应对能力差有关；强制干预的过程中，一部分患者会产生强烈的抵触情绪，另一部分患者则会选择接受，这可能与患者入院感受和教育经历有关。首先，入院时采用强制措施进行治疗和诊断出精神障碍让患者有羞耻感[22]；其次，强制干预使患者体验到强迫和无力感，对于治疗过程和措施未知的恐惧，以及由于自知力受损，无法意识到住院治疗的原因和必要性[23]。另一方面，患者倾向于认为强制干预随意剥夺了人身自由。

情绪稳定后一部分被动接受强制干预的患者认为强制干预治疗是医护人员为了让其按时得到正确的治疗所采取的措施，在以后的治疗过程中患者的积极情绪较为明显；另一部分是受一贯的教育经历的影响，虽然违背内心意愿，但自身不认为这是一种侵犯个人自由和权利的事情，选择顺从，从而获取家人和其他人的认同，患者被动接受强制干预带来胁迫感和耻辱感，治疗过程中患者心理没有过多的不良情绪和心理压力，因此更加容易接受，情绪上不会有太多起伏波动[24]。

应对方式是指在相同压力情况下导致不同的心理情绪和行为，从而产生不同的应对反应[25]。Skinner EA等[26]认为应对方式通过影响个人情绪，从而直接影响人的生理和心理健康，因此应对方式是情绪研究的重要组成部分。本次研究结果显示CES耻辱感、人际分离、害怕、胁迫与SCSQ积极应对呈负相关，CES耻辱感、人际分离、负性环境、害怕、胁迫与SCSQ消极应对呈正相关。应对方式对于精神障碍患者而言，不仅关系到对日常生活的反应，也关系到患者疾病复发后的处理。当患者积极应对时，可对自身疾病发作进行预判，及时寻求帮助或治疗，消极应对者则采取否认逃避的态度，不愿寻求帮助和及时就诊，最终造成一定损失和风险。

基于上述讨论，与自愿住院患者相比，非自愿住院患者会感知到更多的负性压力、过程排斥和主观胁迫感，而且患者主观感知到的胁迫越多，对治疗的依从性和满意度就越低。这些负面体验还进一步导致较差的医患治疗联盟，而较差的治疗联盟又反过来影响了治疗及其预后。因此，有效地评估患者的主观体验感对于提高非自愿住院治疗的质量，维护患者权益有着重要价值[27]。工作中应加强心理疏导，帮助患者积极配合治疗，应尽量减少强制干预治疗。对于实施强制性干预患者，应及时了解其心理动态，针对性给予心理安慰，使其正确认识强制干预的必要性，帮助其积极应对，减轻负性情绪，提高患者治疗的依从性，达到治疗的目的，并且有助于改善医患关系，提高满意度。