非器质性失眠症与伴发失眠抑郁症的睡眠特征比较*

祝希泉 张中华 段惠峰 梁学军 范亮亮

失眠可以是一类独立精神障碍，也可以是其他精神障碍的一种症状。非器质性失眠症是临床最常见的失眠，患者的主诉是对睡眠的质和/或量的不满意。失眠也是抑郁症的常见症状，40%～90%的抑郁症患者伴发慢性失眠[1]。失眠与抑郁症的关系比较复杂，目前有多种不同观点，如有的研究认为失眠与抑郁的发生各有独立性[2]，有的认为失眠与抑郁之间具有独立的遗传因素[3]，有的认为失眠是抑郁症的危险因素之一[4]。存在这些不同的观点也表明，失眠和抑郁症并不是简单的从属关系。发病机制上，非器质性失眠症多与心理因素有关，而抑郁症则更多的是与生物学因素有关。因此非器质性失眠和抑郁伴发的失眠在睡眠方面可能存在不同的特征。在临床上，非器质性失眠症与伴发失眠抑郁症，都表现出不同程度的睡眠障碍，在症状上难以区分，在诊断上容易混淆。尤其是一些以失眠为早期表现的抑郁症患者可能会仅给予镇静催眠药物，而未能及时进行抗抑郁治疗。本研究探讨非器质性失眠症患者和伴发失眠抑郁症患者睡眠指标的差异，旨在为临床诊疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2018年9月～2019年8月在联勤保障部队第九八八医院精神科门诊和住院的非器质性失眠症患者44例(观察组)和伴发失眠抑郁症患者40例(对照组)为研究对象。观察组纳入标准：(1)符合国际疾病分类第十版(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem，Tenth Revision，ICD-10)[5]中非器质性失眠症的诊断标准；(2)匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)>7分，24项汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD-24)≤8分；(3)年龄18～60岁；(4)初中及以上文化程度。排除标准：(1)共病其他类型的睡眠障碍及精神障碍；(2)严重躯体、脑器质性疾病及影响睡眠的躯体疾病；(3)妊娠及哺乳期妇女；(4)入组前两周内接受过苯二氮类药物、非苯二氮类睡眠药物、抗抑郁抗焦虑药物、褪黑素等药物治疗。共入组44例，其中男18例，女26例；平均年龄(32.44±11.31)岁；平均病程(18.78±43.07)个月。对照组纳入标准：(1)符合ICD-10中抑郁发作的诊断标准；(2)PSQI>7分，HAMD-24≥20分，其中睡眠障碍因子≥3分；(3)年龄18～60岁；(4)初中及以上文化程度。排除标准同观察组。共入组40例，其中男15例，女25例；平均年龄(34.58±12.13)岁；平均病程(20.91±42.01)个月。本研究经相关伦理委员会审核批准，所有入组对象签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 一般资料调查 采用自编的调查问卷，内容包括姓名、性别、年龄、文化程度、病程、发病诱因、睡眠习惯、期望睡眠时间等。

1.2.2 量表评定

1.2.2.1 HAMD-24 该量表是临床上评定抑郁状态时使用最普遍的量表[6]，共24项，大部分项目采用0～4分的5级评分法，少数项目采用0～2分的3级评分法。总分<8分，表示没有抑郁症状；8分≤总分<20分，表示可能有抑郁症状；20分≤总分<35分，表示可能有轻、中度抑郁；总分≥35分，表示可能有严重抑郁。

1.2.2.2 PSQI 该量表是适用于一般人、睡眠障碍患者、精神障碍患者评价睡眠质量的自评量表[7]，由23个项目构成，为主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、安眠药物的应用、日间功能等7个成份。每个成份按0～3计分，总分范围为0～21。总分≤4为睡眠质量良好、5≤总分≤7为睡眠质量中等、总分≥8为睡眠质量较差。

1.2.3 睡眠监测 采用飞利浦Alice PDX多导睡眠监测仪在两组患者入组当晚进行多导睡眠监测(Polysomnography，PSG)，包括入睡时间(SL)、觉醒时间(ATA)、觉醒次数(AT)、实际睡眠总时间(TST)、睡眠效率(SE)和快速眼球运动睡眠潜伏期(RL)。上述参数由系统自动分析，并由同一名经过培训的医师进行分析校正。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 两组性别、年龄、病程、睡眠习惯比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组发病诱因、期望睡眠时间多于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组PSQI得分、PSG参数比较 观察组PSQI总分和入睡时间、催眠药物得分以及PSG参数中SE高于对照组(P<0.05)，PSQI日间功能得分低于对照组(P<0.05)，PSG参数中ATA短于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组PSQI得分、PSG参数比较

2.3 两组主、客观睡眠指标比较 将PSG检测时间由分钟(min)转换为小时(h)，与PSQI中入睡时间、睡眠时间单位一致，对两组PSQI中主观感受的入睡时间、睡眠时间、睡眠效率与PSG检测的客观指标进行比较，结果显示，两组主观睡眠状况均比客观睡眠指标差(P<0.05)。见表3。

表3 两组主、客观睡眠指标比较

3 讨论

本研究采用PSQI和PSG的主客观睡眠评估指标，比较了非器质性失眠症和伴发失眠抑郁症的睡眠特征。结果显示，两组在多项主、客观睡眠指标方面均存在差异，可以为临床诊疗提供参考。

PSQI因子中，非器质性失眠症的总分、入睡时间和催眠药物得分高于伴发失眠的抑郁症，而日间功能分则较低。PSQI根据患者自身感受填写，是一项主观评估，其总分和入睡时间、催眠药物因子分越高，说明其主观感受的睡眠状况越差。从本研究结果可以看出非器质性失眠症患者自我评估的失眠程度要重于伴发失眠的抑郁症患者。日间功能的影响因素较多，尤其是抑郁症患者不仅存在睡眠障碍，更重要的是情绪低落和认知功能损害会对社会功能造成严重影响[8]，其程度超过失眠的影响。

PSG是一项客观检测，与PSQI相比，其能够更真实地反映患者的睡眠状况。已有研究显示[9]，抑郁症存在睡眠结构紊乱，并且伴发失眠抑郁症与原发性失眠的PSG指标也存在差异[10]。本研究也发现，非器质性失眠症的觉醒时间(ATA)少于伴发失眠抑郁症，睡眠效率(SE)高于伴发失眠抑郁症，其他PSG指标比较差异没有统计学意义。这表明非器质性失眠症的实际睡眠状况要好于伴发失眠抑郁症。

进一步比较非器质性失眠症的PSQI和PSG睡眠指标，发现PSQI的入睡时间、睡眠时间、睡眠效率均要比PSG中的指标严重。伴发失眠抑郁症也有相同结果。说明两组患者对失眠的主观评价均比客观检测结果严重，即可能过高估计了失眠的症状，存在睡眠感知障碍。有研究显示[11]，50%的失眠患者存在睡眠感知障碍。结合本研究中发现的非器质性失眠症患者自我评估的失眠程度要重于伴发失眠的抑郁症患者，而实际睡眠状况要好于伴发失眠抑郁症患者，可以看出，非器质性失眠症患者的睡眠感知障碍较抑郁症患者更为突出。Vanable PA等[12]认为心理与行为因素可能是导致患者对睡眠障碍过分夸张评估的原因。非器质性失眠症容易出现与睡眠不足或睡眠障碍相关的过度担心，这种过度担心可能会发展成为睡眠相关的焦虑，引起与失眠相关的警觉度增加(例如看时钟)，最终导致夸大实际睡眠障碍的程度[13]。而抑郁症患者可能更关注于情绪低落体验及日间功能的影响，对睡眠的关注度较低，睡眠感知障碍的程度也相对较轻。

综上所述，非器质性失眠症与伴发失眠抑郁症患者均存在睡眠感知障碍。非器质性失眠症睡眠主观评估指标较伴发失眠抑郁症更严重，而客观指标程度较轻。这提示在临床诊疗中，应与患者充分沟通，了解睡眠状况，将主、客观睡眠质量进行对比，客观地评估患者的睡眠障碍。并加强失眠的认知行为治疗，改善患者的睡眠感知障碍，提高疗效。本研究不足之处在于样本量较小，缺乏生化指标。在以后的研究中可适当增加样本量，并加入与睡眠相关的皮质醇、甲状腺素、生长激素等生化指标的对比研究。