大隐静脉曲张术后复发因素的随访初析

涂星强，杜国能，徐礼笑子，许永辉，肖玉根

症状性静脉曲张（VVs）会对患者的生活质量产生负面影响，针对静脉返流和曲张静脉的干预能够改善上述问题［1］。腔内激光消融（EVLA）、射频消融（RFA）对下肢静脉如大隐静脉（GSV）进行腔内热消融（EVA）已逐渐成为治疗VVs的主要方法。这种血管腔内热消融（EVA）作为症状性VVs的首选治疗方法已成为基本共识［2，3］，逐步替代大隐静脉高位结扎和剥脱（HLS）的治疗方法。近些年，VVs复发越来越成为EVA术后的关键预后问题［4-6］。由于术后复发缺乏一个统一的分类标准［7］，相关EVA后的研究报道不多，针对复发采取的进一步的治疗也没有一致意见。本文选择性总结具有2年以上随访的EVA文献，总结VVs术后复发情况，了解复发解剖部位和各种原因。

1 研究对象与方法

1.1 资料收集和标准

通过检索PubMed、万方数据和中国知网数据库（2000年1月1日至2020年5月1日），采用激光消融（EVLA）或射频消融（RFA），及大隐静脉、静脉曲张、激光、射频、大隐静脉结扎和剥脱、复发性静脉曲张的搜索项。文献入选标准：①随机对照研究（RCT）；②两年或以上的随访。排除标准：①泡沫硬化治疗的患者；②没有明确报告GSV消融术后复发静脉曲张的发生率；③治疗了小隐静脉或前副隐静脉的手术；④深静脉功能不全患者或先前有深静脉血栓形成。

1.2 数据提取和统计分析

每项合格的研究文献由作者进行数据提取，并由另一名作者检查。对于每项研究，提取的数据包括以下可用数据：①患者基本资料：接受治疗的患者例数和患腿数量、年龄和性别、疾病严重程度、手术细节尤其是静脉交通支处理；②记录静脉返流的具体解剖部位、返流的可能原因、原位复发或不同部位；③VVs术后复发的处理。

1.3 VVs复发评估

采用临床评估和彩色多普勒超声检查评估，包括真正意义上的复发、术后残留的曲张静脉以及疾病进展导致的静脉曲张。GSV的闭合情况分为：不存在/完全闭塞、部分再通或完全再通；静脉血逆流被定义为小腿受压后持续0.5 s以上的逆流；超声检查是否发现副隐静脉；新生血管的定义是不规则的曲张逆流静脉在钩区进入股总静脉。

2 结果

2.1 一般资料

PubMed中检索得到51项已发表文献，其中18项是关于下肢大隐静脉腔内热消融的随机对照研究（RCT），根据选择标准，共有9项RCT文献中关于EVA与HLS的研究可用［8-16］。万方搜索到2篇关于大隐静脉腔内热消融RCT研究的中文期刊，但由于VVs复发提供的数据不足以及随访时间不详等因素弃用。在8篇RCT文献中，超过1629例患者（一篇文献未标注患者例数）和1765条下肢的数据。在1765条下肢中，712条下肢执行L&S手术，1053条下肢执行EVA手术，其中354条下肢接受RFA治疗，699条接受EVLA治疗。（表1）接受GSV曲张手术的患者中，平均年龄47岁，平均随访3.4年，女性患者的比例达77%，轻度GSV曲张（C2-3疾病）接近90%。

2.2 术后复发

表2列出所有8个研究报告的解剖复发、临床复发和总的复发率。RFA组：2年随访（一个组）的总复发为（20.5%），3年（二个组）分别为53.3%和17.1%，5年（一个组）为12.9%。HLS组：2年随访（三个组）的总复发分别为16.7%、3.0%和17.5%，3年（二个组）分别为23.1%和21.1%，5年（三个组）为42.6%、26.8%和4.2%。EVLA组：2年随访（二个组）的总复发为17.0%和28.6%，3年（一个组）为28.6%，5年（三个组）分别为47.8%、29.6%和5.6%。在所有研究中，大腿段和小腿段是最常见的复发的解剖部位。（表2）

2.3 复发原因

复发原因包括新生血管、静脉再通、副隐静脉存在、穿支形成、手术技术问题等。GSV的再通、技术因素是主要原因之一，交通静脉的存在也是复发的一个原因。随访过程中，复发患者中部分或全部接受再次手术，方法主要是硬化剂治疗和曲张静脉剥离，其次是再次EVA，实施HLS的较少。（表3）

表1 一般资料

表2 术后复发和复发部位［n（%）］

表3 复发原因［n（%）］

3 讨论

热消融技术和超声引导的泡沫硬化疗法已成为治疗静脉曲张的外科手术的替代方法。临床实践指南［16］建议使用患者报告的生活质量来评估静脉曲张的治疗结果。多中心试验［17］在比较ELVA、硬化疗法和HLS的临床结果显示，三者在生活质量上没有临床上的实质性差异，但针对某些特殊患者，ELVA和泡沫治疗的患者的结果要好于HLS的患者，而这些差异很小，其临床重要性尚不确定。三种方法早期均具有良好的临床疗效，但ELVA的并发症（如肿块、皮肤感染和麻木）比泡沫或手术治疗发生率更低，但泡沫硬化疗法在治疗残余静脉曲张可能减弱了与ELVA治疗相关的早期生活质量［17］。

研究显示，目前对EVA和HLS两种治疗方法都有明显的临床复发率，并且随着初始治疗后随访时间的延长而逐渐增加。大隐静脉曲张临床复发的可能原因是原发疾病进展、技术因素、手术方法选择、新血管形成等。虽然EVLA、RFA和HLS的复发率在各种临床报告的结果不一，但本研究没有得出一个准确的复发分析结果，但总体上EVA在复发率方面可能接近HLS，这也符合其他研究报告［13，17，18］。Kostas等［19］总结了HLS复发的发生率和原因，42个下肢VVs曲张术后复发的原因：①19个是由于疾病的进展（占手术肢体的15%）；②13个是新血管形成（11.5%）；③10个是由于手术技术和方法不当的原因（8.8%）。Perrin等［20］总结两年随访数据中，复发的逆流血管的部位以下肢穿支（43%）和勾区（47%）最多，以技术性原因（19%）和新生血管形成（20%）是导致复发最常见。在未经手术的新部位发生逆流表明疾病进展是复发的一个原因。Merchant等［21］总结EVA治疗随访5年的数据，在185个复发性血管返流肢体中，23个（12%）的GSV最初未能闭塞（开放型），129条（69%）最初闭塞但逐年部分或完全再通（69%），19个并保持了GSV闭塞但19个（18%）出勾区返流。但一个重要的观察结果是，185条肢体中只有10条有足够的症状需要治疗。

超声引导下的泡沫硬化疗法是目前一致认为复发率最高的VVs的治疗方法。本文收集数据并没有将硬化疗法纳入范围是因为该方法的差异较大，明显拉高了复发率，虽然VVs曲张治疗的类型取决于病因，硬化治疗可能是作为复发后的辅助治疗的最常选择的治疗方法。