PVP联合唑来膦酸治疗骨质疏松性椎体压缩骨折行椎体成形术后邻椎再骨折的临床疗效分析

2021-06-23廖冬发

西南军医 2021年3期

蒋凯，郑伟，刘达，廖冬发，崔琳，李霖

骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）是骨质疏松的常见并发症，因其发病率高，所引发的社会经济问题日益严峻[1]。患有骨质疏松的老年人是此类骨折的高发人群，针对这一目标人群的现有治疗措施非常有限。近年来，经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty,PVP）微创手术在治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的临床应用中取得了良好的临床疗效[2]。但随着时间的发展，有关PVP术后邻椎再骨折的发生又成为了新的关注点，但治疗尚无相关规范，并缺乏临床文献报道[3]。对骨质疏松性椎体压缩骨折在经皮椎体成形术后邻椎再骨折的患者，我院以PVP联合密固达（唑来膦酸）治疗，有效缓解患者临床症状，改善日常活动能力，取得良好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集我院从2014年1月至2020年1月入院治疗的老年椎体压缩性骨折PVP术后邻椎再骨折患者48例，所有病例应用双能X线骨密度吸收仪（DEXA）测定骨密度（BMD）。所有纳入病例均符合WHO推荐的骨质疏松症诊断标准，即受试者的BMD低于同性别峰值BMD平均值2.5个标准差（T-score≤-2.5），其中男13例，女35例，年龄61～84岁，平均71.5岁。均为骨质疏松性椎体压缩性骨折，致伤原因21例有跌倒或轻度外伤史，但其他27例无明确外伤史但感腰背部疼痛不适就诊即发现骨折。骨折部位分布于胸6至腰4椎体不定。根据患者意愿及干预方法不同分为2组，药物观察组（33例）、对照组（15例）。病例纳入标准:所有病例均为单纯骨质疏松性椎体压缩骨折，影像表现与临床特征完全吻合，有OVCF病史及PVP手术史，影像学检查确诊再发临近椎体骨折，且均为单节段骨折，无神经、脊髓受压症状，无密固达(唑来膦酸)药物使用史。年龄≥60岁，视觉疼痛评分（VAS）≥6分，排除标准:①其他病变导致的椎体骨折；②非临近节段骨折；③原手术节段再次骨折；④椎体压缩80%以上者。

1.2 经皮椎体成形术手术器械应用山东冠龙公司的微创手术器械包及聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)。所有患者均行经皮椎体成形术。患者手术均在入院后2～3天进行，取俯卧位，均选取压缩明显侧行单侧穿刺，注入含钡低粘度骨水泥（PMMA）3 mL～5 mL，术后观察10 min～15 min，生命体征和双下肢运动、感觉无异常后送回病房。术后卧床1 h即可下地活动。

1.3 密固达（唑来膦酸）抗骨质疏松药物治疗术后第一天，药物观察组（A组）进行密固达（唑来膦酸）药物治疗（北京诺华制药有限公司，5 mg）静脉滴注1次，给药前给予患者适当的补液；对照组B组进行安慰剂（补充生理盐水250 mL）治疗[4]。

1.4 疗效评价指标所有受试者术后随访时间6个月，术后1周、6个月分别记录：VAS评分，该法是在纸上面划一长10 cm的横线，横线的一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛，让患者根据自我感觉在横线上划记号，表示疼痛的程度，分数越高疼痛越剧烈[5]；胸腰椎功能用Oswestry功能障碍指数（oswestry disability in⁃dex,ODI分为生活内容相关10个题目，采用6级评分法）指数越高则功能障碍越严重；生活自理能力用Bar⁃thel指数评估，Barthel指数共10项，当总分小于40分时，表示重度依赖，全部需要他人照顾；41-60分为中度依赖；61-99分为轻度依赖；100分表明无需依赖[5]。

1.5 统计学分析所有数据采用SPSS19.0统计学软件进行处理分析，计量资料符合方差齐性、正态性的比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05被认定为差异有统计学意义，P＜0.01为有显著性意义的标准。

2 结果

2.1 术后情况所有患者均顺利完成手术，未发生明显手术并发症。7例使用密固达药物的患者产生相关不良反应，主要包括发热3例（9.1%）、骨痛1例（3.0%）、肌痛2例（6.1%）。

2.2 检测指标情况及比较两组患者术前相关值基础线比较无明显统计学差异。所有受试对象术后1周VAS评分、ODI指数均较术前明显降低（P＜0.01），Bar⁃thel指数明显升高（P＜0.05）；术后1周，药物观察组（A组）与对照组（B组）进行组间比较，在VAS评分、ODI指数、Barthel指数均无明显统计学差异，两组均取得良好近期治疗效果。术后6个月，药物观察组Barthel指数评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；药物观察组及对照组VAS评分及ODI指数均持续下降（P＜0.01），组间比较药物观察组的下降更明显（P＜0.05），药物观察组远期疗效更佳。见表1。

表1 各组患者入院时、术后1周、术后6月VAS评分、ODI指数、Barthel指数（±s）

注：与术前比较：△P＜0.05，▲P＜0.01；组间比较：○P＜0.05，●P＜0.01

分组药物观察组对照组时间术前术后1周术后6月术前术后1周术后6月VAS评分8.2±1.7 4.1±1.9▲2.8±2.7▲○8.6±1.6 4.2±2.3▲3.8±2.9▲ODI指数84.1±5.8 41.1±4.5▲18.0±3.7▲●75.3±5.5 48.6±3.1▲21.7±2.2▲Barthel指数44.2±3.2 74.2±6.9△82.3±6.4△○41.5±4.5 73.1±7.4△87.9±6.1△

3 讨论

近年来，随着社会人口结构老龄化的发展，老年骨质疏松性椎体压缩性骨折的发生率及就诊率明显上升[6]。老年骨质疏松性椎体压缩骨折是由于多种因素导致的进行性骨量减少和骨组织结构的退变致脊柱生物力学的改变,在极小的创伤情况甚或在没有明显创伤情况下出现椎体压缩性骨折，是老年性腰背痛及日常活动功能障碍的常见原因，在老年人群中发生率高，并严重影响老年人群的生活质量，可导致多种严重并发症，如肺部感染、泌尿系感染、血管栓塞等，常常是老年患者死亡的重要原因[7]。

缓解局部疼痛、恢复椎体有效高度是治疗老年骨质疏松性椎体骨折的关键。其中对骨折部位疼痛及骨质疏松所致疼痛的缓解是评价临床治疗近期疗效的重要指标。由于患者骨质疏松、骨骼质量较差，常规内固定手术常常失败。近年来经皮椎体成形术在临床的应用取得了较好的效果[8]。它不但能够迅速缓解疼痛，而且能够恢复椎体的高度，避免后凸畸形的发生。其镇痛机制目前认为，一方面是骨水泥的填充稳定了微小骨折进而在力学上稳定了受累椎体，另一方面骨水泥注入的热聚反应作用于感觉神经末梢起到镇痛效果[9]。近年来随着PVP手术的临床应用，老年骨质疏松性椎体骨折得到了有效的治疗，脊柱功能及日常生活能力得到极大的改善，取得了良好的临床效果。随着PVP的广泛应用，其相关并发症，特别是邻椎骨折的发生逐渐受到人们的重视[10]。伤椎骨水泥的注入使骨折椎体得到强化，而相邻椎体在骨质疏松的全身状态下骨的生物力学强度相对进一步下降，这是邻椎骨折发生的主要原因[11]。因此，PVP手术骨水泥的注入仅仅是稳定了受累椎体，但为减少邻椎骨折或其它并发症的发生，对此类患者的抗骨质疏松药物治疗仍然是非常必要的[12]。同时，本研究也发现，PVP术后邻椎再骨折的患者，在再次行PVP的同时应用唑来膦酸能明显改善患者的中远期疗效，有着积极的临床应用价值。研究表明，唑来膦酸不仅能有效防止骨量丢失，还能增加骨矿质含量，提高骨密度，能有效的巩固并改进经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体骨折及邻椎骨折的术后远期疗效[13]。目前治疗骨质疏松症的药物中，唑来膦酸使用简单方便且镇痛作用明显，同时其改善患者日常功能活动能力的特点也非常显著[14]。众多研究[15]数据表明，密固达（唑来膦酸）可有效降低身体各关键部位（椎体、非椎体）的骨折风险。从研究[16]结果来看，在本研究中针对骨质疏松性椎体骨折在PVP术后邻椎再骨折，再次行PVP术与唑来膦酸联合应用，改善了患者疼痛状况及日常活动能力，有效的达到了良好的近期及中远期治疗效果。结果表明，在PVP术后进行抗骨质疏松治疗是非常必要的。联合应用唑来膦酸简单方便，能有效改善PVP手术治疗效果，值得推广应用。