成人耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染的临床特征和耐药性分析

谭艳　　傅建国　　岳蓓

[摘要] 目的 分析成人耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的临床特征和耐药性，为临床感染控制和合理用药提供依据。 方法 回顾性分析2018年1—12月厦门市某三甲医院住院患者中137例成人金黄色葡萄球菌感染，按甲氧西林耐药性分为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的MRSA组和甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）的MSSA组，分析两组的临床资料和耐药性。 结果 MRSA组以外科系统、重症监护病房检出为主，送检标本以呼吸道标本居多（P=0.000）;MRSA组合并神经系统疾病、侵入性操作、感染前抗生素使用情况（超过2种）、合并感染明显高于MSSA组;MRSA组病死率高于MSSA组（P均<0.05）;合并神经系统疾病、实施侵入性操作是MRSA感染的独立危险因素;MRSA组对克林霉素、红霉素、环丙沙星、庆大霉素、利福平、妥布霉素、四环素、左氧氟沙星、美满霉素的耐药率明显高于MSSA组，差异有统计学意义（P均<0.05）。 结论 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染病死率高;合并神经系统疾病、实施侵入性操作是MRSA感染的危险因素，MRSA菌株对多种抗生素耐药，临床应加强监测，根据药敏合理选择治疗药物。

[关键词] 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌;临床特征;危险因素;耐药性

[中图分类号] R378.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）13-0111-04

Analysis on the clinical characteristics and drug resistance of adult methicillin-resistant staphylococcus aureus infection

TAN Yan1   FU Jianguo2   YUE Bei1

1.Infectious Diseases Department， Zhongshan Hospital， Xiamen University， Xiamen Fujian   361004， China; 2.Hospital-Acquired Infection Control Department， Zhongshan Hospital， Xiamen University， Xiamen Fujian   361004， China

[Abstract] Objective To analyze the clinical characteristics and drug resistance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA） infection in adults， and provide evidence for clinical infection control and rational drug use. Methods A total of 137 adult cases of Staphylococcus aureus infection among inpatients in a tertiary hospital in Xiamen from January to December 2018 were retrospectively analyzed. According to methicillin resistance， the patients were divided into the MRSA group of methicillin-resistant Staphylococcus aureus and the MSSA group of methicillin-sensitive Staphylococcus aureus（MSSA）. The clinical data and drug resistance were analyzed in both groups. Results The MRSA group was mainly detected by the surgical system and intensive care unit， and most of the specimens submitted for examination were respiratory specimens（P=0.000）; complicated neurological diseases， invasive procedures， pre-infection antibiotic usage（more than 2 types）， and complicated infection in the MRSA group were significantly higher than those in the MSSA group （P<0.05 for all）; the mortality rate in the MRSA group was higher than that in the MSSA group （P<0.05 for all）; complicated neurological diseases and invasive procedures were independent risk factors for MRSA infection; the resistance rates to clindamycin， erythromycin， ciprofloxacin， gentamicin， rifampicin， tobramycin， tetracycline， levofloxacin， and minocycline in the MRSA group was significantly higher than those in the MSSA group， and the differences were statistically significant（P<0.05 for all）. Conclusion The mortality of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infection is high; complicated neurological diseases and invasive procedures are risk factors for MRSA infection. MRSA strains are resistant to a variety of antibiotics， and clinical surveillance should be strengthened， and therapeutic drugs should be selected based on drug sensitivity.

[Key words] Methicillin-resistant Staphylococcus aureus（MRSA）; Clinical characteristics; Risk factors; Drug resistance

金黄色葡萄球菌是临床上常见的革兰染色阳性球菌，能产生多种霉素、酶及抗原蛋白，能引起皮肤软组织感染、血流感染及全身各脏器感染，具有较强的致病力。根据其对甲氧西林药物的敏感性将其分为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（Methicillin-sensitive staphylococcus aureus，MSSA）和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）。1961年临床上首次分离出MRSA，该细菌对所有的β类抗生素耐药，并对大环内酯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类等抗菌药物多数耐药，导致其所致感染治疗困难，病死率高[1]。20世纪80年代后医院内MRSA感染逐年增多，该菌成为医院感染的主要病原菌之一[2]。随着抗菌药物种类的不断增加和临床使用，MRSA感染也在逐年增加。由于MRSA具有体外存活时间长，极易通过直接或者间接医院内或者社区内MRSA定植者而传播从而导致MRSA感染率不断升高，已经成为公共卫生领域的重大挑战[3-4]。MRSA成为重要的医院感染病原菌之一，主要发生在烧伤科、重症监护病房（International care unit，ICU）、神经内科、神经外科等科室，细菌多属Staphylococcal Cassette Chromosome Mec（SCC mec）Ⅲ型，亦有Ⅰ型和Ⅱ型，抑制附属基因调节子（Accessory gene regulator，agr）agr Ⅱ型，多引起肺部感染、手术部位感染、血流感染等，主要的危险因素为老年人、入住ICU和护理院、人工机械通气、留置导管、广谱抗生素和激素应用、肠外营养、透析、手术切口感染、毒品注射等[5-6]。为了解MRSA感染情况，本研究收集我院2018年1—12月期间收治的137例成人金黄色葡萄球菌感染病例的临床资料，回顾性分析其感染的分布情况、危险因素等临床特征以及耐药情况，为临床感染控制和合理用药提供依据。现将医院检出的金黄色葡萄球菌感染的临床特征和耐药情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2018年1—12月期间成人住院患者中诊断为金黄色葡萄球菌感染的137例患者的临床资料。其中MRSA组37例，MSSA组100例。感染诊断标准根据2001年前卫生部颁发的医院感染诊断标准[7]。纳入标准：（1）金黄色葡萄球菌感染：患者血液、脓液、分泌物、痰液、穿刺液和肺泡灌洗液等标本单次或多次标本培养分离出金黄色葡萄球菌，判定为金黄色葡萄球菌感染[8]。（2）MRSA感染：根据《全国临床检验操作规程（第4版）》推荐的抗菌药物药敏试验执行标准，采用头孢西丁筛选纸片进行筛选并确证，阳性标本判定为MRSA感染[9]。排除标准：标本污染和一周内同一患者相同部位的重复菌株[10]。

1.2 方法

两组送检标本组均以伤口或外科伤口分泌物为主，其次为血液标本、痰液标本、浆膜腔积液和尿液标本。送检标本依据《临床检验操作规程》。程序鉴定为金黄色葡萄球菌，MRSA 采用纸片扩散法，头孢西丁抑菌圈直径为≤21 mm判定为MRSA。质控菌为金黄色葡萄球菌ATCC25923;仪器：VITEK2AES（法国生物梅里埃公司）。

1.3 观察指标

观察两组病例临床资料，包括以下指标：有无神经系统、糖尿病、慢性呼吸疾病、有无激素使用、放化疗、外科术后，合并感染、恶性肿瘤、透析、激素、近期用药情况（超过2种抗生素），侵入性操作（胃肠镜、中心静脉置管、气管插管、各种浆膜腔穿刺），医院感染、住院天数及住院期间预后（存活或死亡）以及MRSA对抗菌药物敏感性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。率的比较采用χ2检验，两组均数比较采用t检验，采用多因素Logisitic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组感染患者的一般资料比较

本次收集的MRSA组共37例，其中男26 例，女11例，平均年龄（57.94±18.78）岁。MSSA组共 100例，其中男57例，女43例，平均年龄（56.89±18.50）岁。两组年龄和性别比较，差异无统计学意义（P>0.05）。来自科室情况：MRSA组来自外科系统（普外科、胃肠外科、血管外科、泌尿外科、胸外科、耳鼻喉科、肝胆外科、乳腺外科、神经外科）19例，内科系统（神经内科、肿瘤科、肾内科、呼吸内科、内分泌科、风湿免疫科、干部保健科）共12例，重症监护病房共6例。MSSA组来自外科系统（普外科、胃肠外科、骨科、妇科、血管外科、泌尿外科、胸外科、耳鼻喉科、急诊外科、肝胆外科、乳腺外科、肿瘤介入科、神经外科、眼科）60例，内科系统（神经内科、康复科、肿瘤科、肾内科、呼吸内科、内分泌科、血液科、风湿免疫科、消化内科、肿瘤放疗科）共36例，重症监护病房共4例。 MRSA组呼吸道标本明显多于MSSA组，差异有统计学意义（χ2=12.604，P=0.000）。

2.2 兩组感染的临床特征比较

对于有合并神经系统、侵入性检查或治疗、感染前抗生素使用情况（超过2种）、合并感染的病例MRSA感染的发生率感染明显高于MSSA组，差异有统计学意义（P<0.05）。MRSA组属于院内感染的发生率和病死率明显高于MSSA组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 MRSA感染多因素分析

将多因素分析中P<0.05的因素纳入多因素Logistic回归模型进行统计分析。结果显示，合并神经系统疾病（OR=4.2，95%CI：1.25 14.08，P=0.02）和实施侵入性操作（OR=20.25，95%CI;1.87～219.2，P=0.013），是患者发生MRSA感染的独立危险因素。

2.4 两组感染菌株的耐药性比较

药敏试验显示，所有菌株对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺均敏感，但对青霉素和苯唑青霉素的耐药率观察组高达100.00%，对其他抗菌药物对克林霉素、红霉素、环丙沙星、庆大霉素、利福平、妥布霉素、四环素、左氧氟沙星、美满霉素的耐药率均明显高于MSSA组，差异有统计学意义。MRSA组复方新诺明、利福平、呋喃妥因、氯霉素、美满霉素的敏感率大于80%。

3 讨论

自20世纪60年代就有报道指出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌开始出现，为临床治愈带来了诸多的障碍，同时耐药性问题引起了医务工作者的关注。随着抗生素的广泛使用，耐药金黄色葡萄球菌的检出率明显增高。相关报告显示，医院内临床标本MRSA检出率在金黄色葡萄球菌感染病例中可达26.8%～63.45%[11]。我院2018年1—12月共分离出137株金黄色葡萄球菌，其中有37例为MRSA，占37%，与2017年CHINET数据（35.3%）[12]和刘永芳等[13]报道（29.73%）相近，低于相关报道（51.8%），反映MRSA检出率存在一定的地区差异，以及研究对象中剔除了儿童感染病例。

本文中研究的金黄色葡萄球菌观察病例年龄均大于50岁，为中老年人，均为中老年人为主，男性比率高于女性。主要来源于外科系统为主，送检标本为伤口分泌物，提示金黄色葡萄球感染主要发生在外科或内科操作具有伤口感染部位，其次为血流感染和肺部感染为主。金黄色葡萄球菌为常见的条件致病菌，广泛定值在人体皮肤、医疗器械有关[14]。同时研究发现MRSA组肺部标本检出率明显高于MSSA组，与其他文献报道金黄色葡萄球菌常见感染部位一致，因此提示临床上要加强术后创口和伤口创面感染的监测和护理，规范操作，减少感染的发生。

由于金黄色葡萄球菌的广泛定值，因此当患者免疫力下降、皮肤黏膜屏障破坏、不恰当使用多种抗生素时增加了感染的风险。报道显示，侵入性手术、体外循环设备等外在操作增多，或者由于患者自身免疫功能下降等内在原因，MRSA菌血症在国外也呈现上升的趋势[15]。本次研究统计了MRSA组和MSSA组合并神经系统、慢性呼吸疾病、外科术后、糖尿病、恶性肿瘤、透析、激素、放化疗，侵入性操作、感染前抗生素使用情况（超过2种）、合并感染、是否为院感、住院天数等资料，结果发现合并神经系统疾病、实施过侵入性操作、感染前抗生素使用情况（超过2种）、合并感染的病例发生MRSA感染的机率明显高于MSSA组。存在神经系统疾病的患者由于经常引发昏迷，甚至需要气管切开、气管插管，呼吸机改善通气，GCS评分低，病情危重，免疫力低下，感染机会大，通常早期使用多种抗感染药物，因此更容易出现MRSA感染。这与相关报道一致[16]。另外本次研究显示MRSA组的病死率明显高于MSSA组，且差异有统计学意义，与相关荟萃分析报道的一样，这与MRSA耐药严重，治疗困难、住院时间延长有关[17]。

本研究中，MRSA对常见抗感染药物的耐药发生率明显高于MSSA，特别是对青霉素、苯唑青霉素、红霉素的耐药率明显升高，均大于60%与相关报道一致，未发现对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁耐药的金黄色葡萄球菌菌株[18]。MRSA耐药机制较为复杂，不同医院、科室年龄等均有关系[19]。其中一种机制是质粒介导的获得性耐药，主产生β内酰胺类酶，导致对青霉素、头孢类抗生素的耐药，另一种是细菌长期暴露在低浓度抗菌药物环境下，由染色体介导产生青霉素结合蛋白，这种蛋白与β内酰胺类抗菌药物的亲和力低，因而也可造成MRSA对广泛的β内酰胺类抗生素耐药。临床上对于MRSA还可以选择左氧氟沙星、环丙沙星、利福平等药物治疗。

由于MRSA的耐药性强，临床治疗药物选择面缩窄，糖肽类和噁唑烷酮类药物使用频率增高，压力增大。所以预防以及护理工作尤为重要。尤其是对于有基础疾病，在行侵入性检查，感染前抗生素使用超过2种，有合并感染的患者，应注意加强感染控制的意识和措施，对目标患者进行风险评估，重点隔离，制定个体化护理方案，加强营养，提高抵抗力，以期达到减少感染的目的。同时标本早期送检，早期依据本院往年耐药监测报告经验用药，取得藥敏结果后调整抗菌药物治疗方案，以达到更好的治疗效果。

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（收稿日期：2020-11-12）