PDCA循环在规培医师的感控分层管理中的应用

林婷 刘昌 曲凯

[摘 要] 在公共卫生突发事件中，由于感控措施和个人防护不到位等多种因素，可能会造成医务人员的大量感染。在疫情中，医务人员既是容易被感染的人群，又是医院感染中的重要传播链。规培医师在医院的日常诊疗工作中扮演重要角色，但他们又是感控基础知识和感控意识较为薄弱的人群，具有较高的院内感染风险。为进一步做好规培医师感控工作，外科ICU在原基础上应用PDCA循环管理做出了更进一步的改进，并取得了较好效果。

[关键词] 公共卫生事件;PDCA;感控;规培医师

[基金项目] 2019年度西安交通大学第一附属医院教学改革研究项目“基于Mini-CEX和DOPS评分的外科重症规培综合考核管理及评价系统的建立”（JG2019317）

[作者简介] 林 婷（1986—），女，陕西西安人，医学博士，西安交通大学第一附属医院外科ICU副主任医师，主要从事外科危重症围手术期临床研究;曲 凯（1986—），男，山东聊城人，医学博士，西安交通大学第一附属医院肝胆外科副研究员（通信作者），主要从事肝脏肿瘤新型分子标志物筛选、鉴定及机制研究。

[中图分类号] G642.4   [文献标识码] A    [文章編号] 1674-9324（2021）15-0043-04  [收稿日期] 2020-11-24

医疗机构是公共卫生突发事件的危险场所，职业暴露加剧了医护人员感染的可能性，尤其是在疫情暴发地区的医护人员情况更为严重[1，2]。以新冠肺炎疫情为例，在我国疫情发展的早期，由于对这种疾病缺乏认识，防护意识及防护物资不够，导致早期的新冠肺炎病毒在医院内交叉感染的形势严峻，超过3000名的医护人员被感染，其中40%在医院内。同样的，在2003年的SARS疫情中，医护人员伤亡严重。在疫情的传播中，医务人员既是容易被感染的人群，又是医院感染中的重要传播链[3]。

外科ICU收治的多为脓毒症、围手术期器官功能障碍及器官移植患者，患者病情危重，抵抗力较差，加上各种侵入性监测的实施及介入治疗等，使得外科ICU患者感染的概率较高。而在当前新冠肺炎等急性呼吸道传染病流行的基础上，外科ICU医护人员在对疾病未知和已知条件下，均需承担危重症患者的收治，包括有创呼吸机、连续性肾脏替代治疗（CRRT）和体外膜肺氧合（ECMO）等特殊治疗，而这些操作和治疗均会带来大量的气溶胶，使得感染风险急剧增加[4]。因此，外科ICU的感控工作一直是重中之重。新冠肺炎疫情中暴露出同样的问题，在疫情早期武汉同一个医院不同科室的感染概率差距很大，比如感染科、呼吸科、ICU在平时的标准防护做得比较好，感染人数就相对较少，但有些科室，比如神经内（外）科、普外科等平时可能不太注重标准防护，感染人数就相对较多。而在疫情后期，提高防护措施及感控意识后，医务人员感染人数大幅度下降。因此，疫情前后期院感人数的变化给我们带来了如下提示：平日里感控意识的缺乏、行为不规范、缺乏对新发传染病的敏感性，均会造成在公共卫生突发事件中院感的暴发，给医务人员、患者、社会安全带来了威胁。

目前，住院医师规范化培训作为培养合格临床医师的必经途径，已在全国范围内全面开展，我院作为住院医师规范化培训基地，其中外科ICU是外科系统住院医师必须轮转的科室。规培人员流动性较大，且目前学校医学教育中未开设专门的医院感染管理课程，规培医师在进入临床工作前未接受规范的医院感控知识培训，对医院及科室内部感控相关规章制度不能有效执行，并且规培期间注意力及关注重点多放在临床理论和操作知识的学习上，对医院感染概念模糊，感染防控意识淡薄，尤其是缺乏基础的手卫生及自我防护意识。有研究显示医学实习生对医院感染知识的知晓率低，平均为41.06%;对消毒灭菌定义的知晓率平均为62.80%;对标准隔离预防概念的知晓率仅平均为29.95%;对职业暴露处置程序的知晓率平均为31.40%;医疗废物概念及其分类的知晓率平均为37.68%;六步洗手的知晓率平均为43.48%。在进入临床工作后，这部分人群面临较高的医院感染风险，并有可能成为院内感染重要的传播源。医院作为感染高风险区域，如何在公共卫生突发事件发生的情况下做好规培医师的感控培训管理工作显得尤为重要。为进一步做好规培医师感控培训管理工作，外科ICU在原有基础上应用PDCA（Plan-Do-Check-Action）循环管理做出更进一步的改进[5]。

PDCA循环理念是由美国质量管理专家戴明博士提出的一种科学化、标准化、程序化的管理方法[6]，在质量管理活动中，要求各项工作按照作出计划（Plan）、计划实施（Do）、检查实施效果（Check）、根据结果提出改进计划（Action）的顺序，不断监察是否达到预期效果，以便及时调整，确保改进措施的合理性及效应性[7]。研究显示，将PDCA循环应用于院内感染控制工作中，有助于院感控制工作质量不断螺旋式的上升改进。现阶段，新冠肺炎疫情已进入常态化管控模式。以新冠肺炎疫情为例，介绍我院外科ICU在重大公共卫生事件背景下，PDCA循环在规培医师感控分层管理中的应用。

一、计划阶段

在PDCA循环的计划阶段中，通过临床观察及问卷调查明确在新入外科ICU的规培医师中存在的感控相关问题，对存在问题进行分析，根据存在问题由感控管理组制定相应改进措施和计划，建立完善的督查机制，明确感控达成情况及目标。

二、实施阶段

（一）环境改造与熟悉

“三区两通道”是传染病负压隔离病房的基本要求，但危重症患者需要入住ICU，而在本次疫情中暴露出来的问题包括：多数医院传染科缺乏具备基本设施的ICU病房，负压ICU病房就更加难以保证;缺乏收治合并外科危重症的新冠肺炎患者的ICU病房。

为保障外科ICU收治危重症新冠肺炎患者的需求并避免医护人员交叉感染，在原有基础上进行了环境改造，完成了三区两通道的分区，并对通风系统快速改造，建立了“全负压隔离病房”，并在此基础上引入目视化管理理念，在不同区域予以标识、张贴流程示意图，以最简单快捷的方法传递、接收信息。改造的目的是为了做到平（平常）战（应急）结合、功能设置合理、流程科学，兼顾经济合理，并实现有效防止传染病的传播。

规培医师在进入外科ICU后，首先需要熟悉环境，明确病房的设置概况;其次明确疫情状态及平常状态下的出入室流程，明确疫情状态下清洁区、半污染区、污染区三区的划分，以及医务人员通道、患者通道的划分，明确不同分区的职能，如收治可疑传染性疾病患者时在不同区域的防护措施等[8-10 ];再次是根据制定的新冠肺炎疫情管理预案来进行模拟场景训练。通过演练，熟悉掌握新冠肺炎疑似及确诊病例收治流程和诊治规范，从实践中发现问题，从而提出解决方案。

（二）理论培训和操作培训

规培医师进入临床工作前，由感控小组与教学秘书根据疫情防控形势和工作需要，科学制订相应的培训计划，包括理论培训和操作培训。

1.明确院内感染不良后果，建立良好的职业道德规范。邀请感控科负责人进行岗前培训，通过一个个触目惊心的实际案例来教育规培医师，使其领悟到感控的重要性，明确感控与医疗安全、医疗质量、个人安全息息相关。同时，感控是否做到位和个人修为、职业道德素养存在很大关系。通过感控培训进一步加强规培医师的思想道德建设，强调责任心，培养慎独精神，使其转变思想观念，从“要我感控”变为“我要感控”，明确个人行为规范在感控环节中的重要性，并强调医学生在公共卫生突发事件中的责任、使命与担当。

2.关注院感防控重要环节，明确院感原因。明确院感的定义及医院感染发生的三个环节，即感染源、传播途径、易感宿主。针对院感传播的三个环节进行针对性的培训，包括手卫生规范、抗生素的合理应用、不同感染类型患者的隔离措施（接触性隔离、呼吸道隔离、保护性隔离）的实施、医疗垃圾的处置方式原则等。

3.避免职业暴露。明确职业暴露危险因素，尤其是在发生公共卫生突发事件的背景下，坚持标准预防和安全操作是避免职业暴露医院感染的基本保证，诊疗操作前明确自身免疫状况和暴露源感染情况，并有针对性地采取及时、有效的防护措施，这是避免职业暴露和锐器损伤的主要基础，防护重点是避免与患者或携带者的血液、体液等直接接触。我们只有保护好自己，才能更好地去服务病人。

4.强化岗前技能培训。进行基本的七步洗手法、穿脱隔离衣、微生物标本的留取、院感的上报、外科操作（如伤口换药、切开缝合、清创）及有创操作（如深静脉置管、动脉置管、气管插管）等医疗操作的无菌防护规范和医疗废物的处置等基本技能的培训。在疫情常态化防控背景下，除了进行前述三区两通道的环境熟悉走位外，还要进一步强化培训不同区域防护等级、防护用具穿脱流程等。

通过理论和操作培训，提高住院医师规范化培训学员医院感染防控意识、规范医院感染的防控措施，达到理论与实践的有效融合[ 11 ]。

三、检查阶段

（一）建立校院科三级感控管理培训督查机制

以新冠肺炎疫情为例，2020年2月24日教育部要求教育系统疫情防控工作要做到“精准到县、精准到校、精准到人、精准到事”，校级层面由西安交通大学组织富有临床医学和卫生防疫经验的一线医生、教师，在国家卫监委新冠肺炎防治指南的基础上编写了《新冠肺炎校园防护手册》，增强广大高校师生对新冠肺炎病毒的了解，从而提高个人防护能力，降低新冠肺炎病毒感染的风险。由教学院长、感控科、教学部规培办共同构成院级层面管理小组。科室内部成立由科主任及护士长担任组长的感控小组，指定一名本院医生为感控医生，和每个医疗组组长共同作为医疗组感控督导培训人员，护理每一个班次指定一名高年资护士作为感控岗位责任人，这些人员共同构成感控小组。通过校院科三级感控构架，形成有效的协调、管理、反馈、应对机制。

（二）具体分工

所有规培学员通过企业微信、腾讯会议等平台，接受教学部规培办在院级层面开展的新冠肺炎病毒专项在线培训，包括：发热门诊、预检分诊及个人防护现场视频、新冠肺炎病毒感染的诊疗方案等，以及感控相关知识培训，包括：医疗废弃物处理流程、血源性职业暴露与安全防护。通过企业微信平台的理论培训课程获取培训证书，由科室层面对理论及实践技能进行考核，教学部和感控科的相关负责人每周到各临床轮转科室对规培学员进行走访，及时与所在专业基地和培训科室保持联系，根据考核情况及时了解规培学员个人防护及感控知识的掌握状态，并进行针对性的指导。

科室层面由组长根据医院规章制度及本科室实际情况制定各项工作流程及消毒隔离管理措施，并统一规范、统一标准、统一流程。小组成员定期参与院内感染知识及文件的学习，组织内部成员学习感染业务知识，制订理论培训和操作培训计划，利用制定的标准为医护人员进行相关考核，未按要求参加培训或考核不达标者，一律不得进入临床岗位，直至考核合格方可上岗。上岗后每班次负责人担任“感控观察员”对每个岗位进行督查，确保对每一个工作流程、每一项操作、每一个岗位、每一个人的防护，进行检查、指导与纠错。每周科室例会进行存在问题的通报，包括手卫生执行情况、无菌操作原则、医疗废物处理情况、接触多重耐药患者前后的防護原则、隔离衣的穿脱、飞沫传播患者的个人防护、院感数据上报情况等，汇报本科室院感数据，包括三管监测数据、医务人员手部带菌情况、空气培养结果等，对存在的问题进行讨论并寻求改进措施，积极向医院感染管理部门及教学管理部门进行反馈，从各个环节入手做好宣传教育，全面加强我院规培学员的安全防护。

四、发现问题并改进阶段

虽然经过了前期培训，但在临床实际工作中仍然存在不少问题，例如：手卫生依从性差、洗手时间不够、以佩戴手套代替手卫生、无菌操作观念欠缺、自我防护意识薄弱、医用垃圾的处理不合规、穿脱隔离衣错误等。针对以上问题，本科室感控医生、感控护士、医疗组长开展小组会议，对问题进行分析并寻找原因，不断整改、修改方案，并制订新的计划，循环反复。经过PDCA循环管理模式，在入科第二周，规培医师感控意识及个人防护工作中的上述情况得到了很大程度的改善。

五、結语

医院感染和医源性感染不仅影响就诊患者和医护人员的生命健康安全，而且也为社区传播传染病乃至造成突发公共卫生事件提供了机会[1]。目前新冠肺炎疫情在我国已基本得到控制，但防治传染病及院内感染仍有很长的路要走，无论从基础医学教育阶段，还是住院医师规范化培训阶段，感控及个人防护的教育培训工作均具有重要意义，只有夯实传染病和感控基础知识，做好规范的岗前培训，建立完善的考核机制，达到理论与实践的有效融合，才能最大限度地降低传染病给医务人员带来的职业伤害，才能有效避免医务人员成为院感传播链的环节，达到提升医疗质量、保障医疗安全及公共卫生安全的目的，更好地服务于健康中国建设。

参考文献

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[11]李璐，索继江，高岩，等.新型冠状病毒肺炎疫情稳定阶段大型综合医院病区医院感染管理[J].中华医院感染学杂志，2020，30（13）：813-816.

Application of PDCA Cycle in the Hierarchical Management of Infection Control for

Training Physicians

LIN Tinga， LIU Changa，b， QU Kaib

（a. Department of Surgical Intensive Care Unit， b. Department of Hepatobiliary Surgery， First Affiliated Hospital of Xian Jiaotong University， Xian， Shaanxi 710061， China）

Abstract： In public health emergencies， due to a variety of factors such as infection control measures and inadequate personal protection， a large number of medical staff may be infected. In the spread of the epidemic， medical staff are not only easily infected but also an important chain in nosocomial infection. Training physicians play an important role in the daily diagnosis and treatment of hospitals， but they are the people with weak basic knowledge and consciousness of infection control， and have a high risk of nosocomial infection. In order to further improve the infection control of training physicians， the surgical ICU made further improvement by applying PDCA cycle management， and has achieved good results.

Key words： public health emergency; PDCA; infection control; training physician