循环metastin/kisspeptin水平与妊娠早期自然流产相关性的meta分析*

刘林丽，林 舟，吴三山，赖雪丹

福建医科大学附属福州市第一医院妇科，福建福州 350009

自然流产(SAB)常在妊娠12周前发生，影响了约20%的妊娠[1]，对孕妇的健康有潜在的严重不良影响[2-3]。SAB的诱因包括胚胎因素、母体因素、免疫因素、环境因素以及不明因素[4]。目前，主要通过连续血清人绒毛膜促性腺素(hCG)检测和经阴道超声检查来评估早期妊娠胚胎的存活能力。然而，升高的hCG水平不一定能准确反映妊娠早期出血孕妇的妊娠胚胎存活能力[5]。另外，由于SAB有时是不可逆转的，预防可能是干预SAB的唯一途径。因此，研究并开发一种新的生物标志物用于预测或诊断SAB的发生尤为重要。

有研究显示，血浆或血清kisspeptin水平用于区别确诊SAB者时显示出较高的准确性[6]。kisspeptins是一个神经肽家族，对青春期的启动和女性生育至关重要[7-9]。血循环kisspeptin主要来源于妊娠期胎盘，妊娠期血浆kisspeptin水平显著升高，对滋养层功能和胎盘形成可能具有调节作用[10]。血浆kisspeptin水平是流产、子痫前期[11-12]、妊娠滋养细胞肿瘤[13-14]和胎儿发育的潜在生物标志物[15]。

虽然已有文献报道了在妊娠早期kisspeptin可作为鉴别SAB和正常宫内妊娠(IUP)的循环生物标志物[6]，但关于kisspeptin与流产相关性的研究结果仍然存在一定差异，且鲜见相关系统评价发表。因此，本研究对循环kisspeptin水平与SAB的相关性进行了meta分析，以期为SAB的鉴别提供依据。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

1.1.1纳入标准 (1)类型：包括队列研究、病例对照研究和横断面研究；(2)研究对象：早期单胎妊娠的孕妇，其年龄、种族、国籍、受孕方式不限；(3)分组：根据妊娠结局不同，分为SAB组和IUP组，早期SAB指的是超声确定的妊娠12周以内的宫内妊娠丢失，包括空囊、流产、卵黄囊流产和胚胎流产；(4)结局指标：有两组孕妇循环kisspeptin水平的检测结果；(5)对重复发表的研究，选择报告最全面、随访时间最长的资料数据。

1.1.2文献排除标准 (1)不能获得摘要或者全文；(2)尝试与作者通信联系后仍然无法准确提取数据的研究；(3)结局指标不一致的研究。

1.2文献检索策略 计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Data)、维普中文科技期刊数据库(VIP)和中国生物医学文献服务系统(CBM)数据库以及中国临床试验注册平台，检索文献的时间设置均为从建库至2020年6月。同时，追溯纳入文献的参考文献。检索采用主题词与自由词结合的方式进行。检索语言为英语与中文。中文检索词包括：kisspeptin、吻肽、KISS基因、G蛋白偶联受体54、自然流产、早期胚胎丢失等。英文检索词包括：kisspeptins、Receptors、kisspeptin-1、KISS1 protein、metastin、Receptor、peptide、Kp-10、GPR54、G Protein-Coupled Receptor 54、abortion、pregnancy loss、miscarriag等。

1.3文献筛选与资料提取 由2名研究者独立筛选文献、提取资料并交叉核对。如有分歧，则通过讨论或与第三方协商解决。文献筛选时首先阅读文题，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读摘要和全文以确定是否纳入。如有需要，通过邮件、电话联系文献的作者以获取未确定但对本研究非常重要的信息。资料提取的内容如下：(1)纳入研究的基本信息，包括第一作者姓名、发表的国家和年份、早期SAB者和IUP者的数量、早期SAB的诊断标准。(2)研究对象的基线特征，包括年龄、体质量指数、取样的孕周；(3)偏倚风险评价的关键要素；(4)所关注的结局指标和结果检测数据，包括kisspeptin水平的均值和标准差、其测量的方法和单位、相关分析数据。

1.4纳入研究的偏倚风险评价 由2名研究者采用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)量表独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果[16]。

1.5统计学处理 采用RevMan5.3软件进行统计分析。计量资料采用标准化均数差(SMD)为效应分析统计量，效应分析统计量均计算其点估计值和 95%CI。纳入研究结果间的异质性采用χ2检验进行分析(检验水准为α=0.1)，同时结合I2定量判断异质性大小。若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，则进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行meta分析。meta 分析的检验水准设为 α=0.05。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，或只进行描述性分析。

2 结 果

2.1文献筛选 初检出相关文献130篇，经逐层筛选后，阅读文题及摘要后再次排除文献，最终纳入1个队列研究[17]，4个巢式病例对照研究[6,18-20]，1个病例对照研究[21]，共1 175例早期单胎宫内妊娠孕妇，其中SAB组157例，IUP组1 018例，见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2纳入研究的基本特征与偏倚风险评价 见表1、2。

表1 纳入研究的基本特征

表2 纳入文献的偏倚风险评价(分)

2.3meta分析

2.3.1循环中kisspeptin水平 共纳入6篇文献[6,17-21]，共1 175例患者。随机效应模型meta 分析显示，SAB组kisspeptin水平低于IUP组[SMD=-1.68，95%CI：-2.65～-0.72，P=0.000 6]，见图2。

图2 SAB组与IUP组循环kisspeptin水平比较的 meta 分析

2.3.2亚组分析 由于研究间的异质性较大，按照不同研究设计类型(巢式病例对照组[6,18-20]与非巢式病例对照组[17,21])进行亚组分析，发现非巢式病例对照组异质性明显降低(I2=0,P>0.1)，而巢式病例对照组异质性仍然较高(I2=96%,P<0.001)，这显示了纳入文献的异质性可能来源，见图3。

图3 SAB组与IUP组循环kisspeptin水平比较的亚组分析

2.3.3敏感性分析 采用逐一剔除单个研究的方法进行敏感性分析，结果未发生方向性改变，提示meta分析结果较稳定。

2.4发表偏倚 由于单个结局指标纳入的研究数较少，本研究未进行发表偏倚检验。

3 讨 论

kisspeptin是促性腺激素释放激素(GnRH)脉动和激增的上游调节因子，它在促性腺激素分泌、调节青春期开始、大脑的性别分化、触发排卵和调节生育代谢中起着至关重要的作用[5,25-26]。研究表明，在早期胚胎着床和胎盘形成过程中，kisspeptin系统参与的各种生理和病理生理活动与hCG相似，Kiss1和Kiss1R都在胎盘中高表达[27]，并且可以从人胎盘提取物中分离出kisspeptins[28]。2003年，有学者首次观察到人类血浆中kisspeptin水平在妊娠期间持续升高，其中孕早期血浆平均水平为(1 230±346)fmol/mL，孕中期为(4 590±555) fmol/mL，孕晚期为(9 590±1 640) fmol/mL，产后5 d急剧下降为(7.63±1.33) fmol/mL[29]。而且最近对奶牛的相关研究也证实血浆kisspeptin水平在其整个怀孕期间持续上升状态[30]。说明血浆kisspeptin水平可能是诊断和预测妊娠结局(如先兆子痫和流产)的潜在标志物[31]。

本研究较为全面地检索了相关文献，归纳总结了既往研究结果，发现SAB组循环中kisspeptin水平明显低于IUP组，提示kisspeptin水平可能参与了妊娠的维持。这可能是因为kisspeptin与调节滋养层侵袭、胚胎植入和胎盘形成有关[32]。有研究证实Kiss1 mRNA和kisspeptin蛋白定位于人类早期胎盘滋养层细胞中，kisspeptin-10可以引起早期胎盘滋养层细胞内Ca2+的增加，随后抑制滋养层细胞的迁移，kisspeptin-10水平降低后可引起胶原酶活性降低和基质金属蛋白酶-2活性降低，从而导致滋养层细胞迁移的减弱，最终导致早期胚胎发育不良[33]。研究显示，与血清hCG水平相比，血浆kisspeptin水平对流产有较高的诊断价值，而且与单独测定kisspeptin相比，联合测定kisspeptin和hCG具有更高的诊断效能[17]。该研究同时也发现血浆kisspeptin水平和β-hCG水平没有显著相关性。另一方面，众所周知，孕酮在早孕期黄体功能的维持、妊娠持续等方面具有重要作用，而在离体培养的鼠黄体胞中加入kisspeptin可促进hCG诱导的黄体细胞分泌孕酮[21]。有研究进一步指出了kisspeptin/GPR54信号系统可通过ErK1/2丝裂原活化蛋白酶信号通路来刺激小鼠黄体细胞分泌孕酮[34]。流产孕妇母胎界面kisspeptin与孕激素诱导阻断因子的表达呈正相关，且加用孕酮可补充上调kisspeptin及孕酮诱导封闭因子(PIBF) 的表达，从而发挥降低SAB率的作用[35]， 提示kisspeptin在妊娠过程中的作用机制，可能与妊娠期孕酮的分泌相关。

笔者在结局指标合并分析时发现，纳入研究间异质性较大，因此进一步分析可能的原因：(1)纳入研究中孕妇来源于不同国家、种族，人群分布不一致；(2)kisspeptin检测方法、试剂盒、判断标准不一致；(3)纳入研究的样本量及质量参差不齐。由于纳入研究数量和获取资料的限制，本研究无法针对所有可能导致临床异质性的原因进行处理，故采用随机效应模型合并效应量，同时对结果进行了亚组分析和敏感性分析，如按照纳入研究类型不同进行分组，分为巢式病例对照组和非巢式病例对照组，发现纳入研究间异质性明显下降，且结果未出现方向性改变，结果较稳定。

本系统评价的局限性：(1)纳入均为观察性研究，论证因果关系的强度较弱，选择、实施、测量等偏倚不可避免；(2)纳入的研究数量少，样本量小，导致结果存在发表偏倚的可能性大，故使用本研究的结论应谨慎；(3)各研究采样方法、采样时间、检测的试剂及检测方法不全相同，可能会造成测定结果的偏差；(4)由于样本量小，没有进行发表偏倚检验。

综上所述，当前证据表明，kisspeptin水平与早期SAB有一定相关性。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量研究予以验证。