儿童乙型脑炎继发屎肠球菌脑膜炎1例*

钟小玲，舒 敏

四川大学华西第二医院感染儿科/出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川成都 610041

流行性乙型脑炎(简称乙型脑炎)，是由乙型脑炎病毒引起的一种由蚊虫传播的主要导致脑实质病变的急性中枢神经系统感染性疾病[1-2]。乙型脑炎主要在亚洲流行，农村地区多见，主要患病人群为儿童，多在7、8月份发病[3]，乙型脑炎病死率较高。屎肠球菌已经成为院内感染的重要病原菌之一，但儿童乙型脑炎后继发屎肠球菌脑膜炎在临床上极少见。现对1例乙型脑炎后继发屎肠球菌脑膜炎患儿的诊治过程进行报道，并分析屎肠球菌对万古霉素临床治疗无效的原因。

1 临床资料

患儿，女，4岁，因反复发热于7月17日就诊。患儿既往曾患“脑炎”。个人史：患儿来自农村，未接种乙型脑炎疫苗。入院查体生命体征平稳。格拉斯哥评分7分，浅昏迷。双侧瞳孔不等大，左侧直径约3 mm，右侧直径约2.5 mm，对光反射迟钝。颈强直试验阳性，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性，四肢肌力3级，肌张力正常。7月18日血清乙型脑炎病毒IgM抗体检测为阴性，7月26日检测为阳性。多次血培养(7月18日、8月2日、8月13日)检测均为阴性。7月24日行头颅核磁共振(MRI)检查，显示双侧背侧丘脑稍肿胀，有片状异常信号灶，提示病毒性脑炎可能性大。血常规、肺炎支原体/衣原体核酸、呼吸道病毒七联检、单纯疱疹病毒-IgM抗体等检查未见异常。脑脊液检查结果见表1，各指标参考范围：脑脊液有核细胞计数<15×106/L为漏出液,>15×106/L为渗出液；蛋白质80～430 mg/L；糖2.8～4.5 mmol/L；氯化物120～130 mmol/L。

表1 患儿病程中不同时间脑脊液常规、生化检查及细菌培养结果

结合患儿临床症状、体征及个人史，考虑为颅内感染，病毒感染可能性大，但不能完全排除细菌感染。入院后予头孢曲松、阿昔洛韦抗感染治疗，患儿入院后出现抽搐，有瞳孔不等大、血压升高表现，考虑存在颅内高压，使用地塞米松抗炎，甘露醇降颅压治疗。明确为乙型脑炎后停用阿昔洛韦及头孢曲松，治疗10 d后患儿病情好转。

入院后第12天患儿突发高热，热峰39.2 ℃，考虑继发细菌感染可能，故拔除股静脉置管并予头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗(7月28日至8月9日)，但疗效欠佳。考虑患儿住院时间长，有股静脉置管，且头孢哌酮/舒巴坦疗效欠佳，需警惕屎肠球菌、耐药金黄色葡萄球菌感染可能，加用万古霉素(10 mg/kg，每6小时给药)抗感染治疗12 d(8月3日至8月15日)，患儿体温未恢复正常，治疗效果不佳。检测显示万古霉素血药浓度为3.5 μg/mL，因条件有限，未检测脑脊液药物浓度。遂上调万古霉素剂量(15 mg/kg，每6小时给药)，并再次检测万古霉素血药浓度，为8.5 μg/mL，患儿体温仍未恢复。遂再次行脑脊液检查(8月18日)，细菌培养显示屎肠球菌阳性，对万古霉素、利奈唑胺敏感。药敏试验虽然显示对万古霉素敏感但临床上使用万古霉素治疗无效，不能排除为耐万古霉素屎肠球菌的可能，由于万古霉素已调整至儿童用药最大剂量，且万古霉素耳、肾毒性大，故调整治疗方案为利奈唑胺(10 mg/kg，每8小时给药)联合利福平(15 mg/kg，每天1次)抗感染治疗。用药5 d后患儿体温正常，好转出院。出院后继续口服利奈唑胺和利福平，总疗程3周。出院后随访，患儿神志清楚，四肢肌力4级，血常规及脑脊液检查结果无明显异常。

2 讨 论

乙型脑炎主要见于10岁以下儿童[3]，临床上大多起病急，主要表现为高热、头痛、意识障碍、抽搐、病理反射及脑膜刺激征等，病情严重者可发生呼吸衰竭[3]。血常规检查中的白细胞总数常升高，以中性粒细胞增多为主[4]，脑脊液常呈无菌性脑膜炎改变。最常见的影像学改变部位为丘脑、基底节区及脑干核[5-6]，本病例符合。儿童屎肠球菌脑膜炎多发生于存在高危因素的儿童，屎肠球菌脑膜炎通常急性起病，以反复发热为突出表现[7]，儿童屎肠球菌脑膜炎表现可不典型[8]，无脑膜刺激征、意识障碍等。

虽然本病例药敏结果对万古霉素敏感，但临床上使用万古霉素疗效欠佳，分析原因：(1)万古霉素血药浓度不达标；(2)即使血药浓度达到标准，但是脑脊液中不能达到有效浓度；(3)系耐万古霉素屎肠球菌感染，ZEANA等[9]报道了1例药敏试验显示为万古霉素敏感屎肠球菌感染但万古霉素治疗无效的病例，最后考虑为耐万古霉素屎肠球菌感染。因此，对于药敏结果提示万古霉素敏感，而临床治疗无效时，仍不能排除耐万古霉素屎肠球菌感染的可能[10]。近年来，由于耐万古霉素屎肠球菌的出现，儿童屎肠球菌脑膜炎的治疗更加棘手，临床上应加强抗菌药物使用的监管，减少耐药菌的发生。本病例最终采用利奈唑胺联合利福平治愈，对临床相关病例的诊治具有借鉴意义。

本例患儿感染屎肠球菌的易感因素：(1)患儿为学龄前期儿童，年龄小，免疫力低下；(2)乙型脑炎病情重，免疫力进一步下降；(3)患儿长时间住院，期间安置股静脉置管，增加了院内感染发生的风险；(4)患儿病程中长时间使用抗菌药物，导致菌群失调。由此可见，患儿住院时间长，住院期间需进行多项医疗操作，尤其是有创操作，加上广谱抗菌药物的使用，促成了医院内屎肠球菌的继发感染。为降低乙型脑炎继发细菌感染的病死率，临床医师应高度警惕乙型脑炎继发细菌感染的可能性。对于乙型脑炎恢复期患儿，再次出现反复发热时，应分析患儿是否存在院内感染高危因素，及时完善血培养检查的同时对脑脊液进行病原学检查，而且当脑脊液细胞学不符合典型细菌性脑膜炎感染表现时，不能放松警惕，需积极追踪病原学检查结果明确病原体并进行针对性治疗。