闭合复位交锁髓内钉内固定对股骨干骨折患者的影响

常振超

（河南省西华县人民医院骨科 西华466600）

股骨是人体最长的管状骨,而股骨干骨折作为一种常见的骨折类型,较多发于青壮年群体,给患者日常生活带来诸多不便。目前临床常采用手术治疗,常见术式为髓内钉内固定,此方式具有可早期进行功能锻炼、抗短缩能力强以及抗旋固定强度高等优势[1～2]。其中髓内钉内固定可分为切开复位与闭合复位两种形式,相关研究学者认为切开复位可以提高复位的准确性,降低股骨干愈合中出现畸形愈合的可能。部分学者认为切开复位效果有限,还易增加术后并发症发生率,但闭合复位对患者创造的切口小、创伤轻,不仅可以降低患者并发症的发生概率,也利于加速患者康复进程[3]。基于此,本研究探讨闭合复位交锁髓内钉固定手术对于股骨干骨折患者临床疗效的影响。现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年12月～2019年12月于我院骨科接受治疗的80例股骨干骨折患者临床资料,根据治疗方案不同分为对照组和观察组,各40例。对照组男25例,女15例；年龄19～63岁,平均年龄（47.96±7.59）岁；致伤原因:打架伤10例,车祸17例,高处摔落伤7例,重物砸伤6例；Winquist骨折分型:Ⅰ型14例,Ⅱ型20例,Ⅲ型4例,Ⅳ型2例。观察组男22例,女18例；年龄18～62岁,平均年龄（49.89±6.43）岁；致伤原因:打架伤5例,车祸18例,高处摔落伤6例,重物砸伤11例；Winquist骨折分型:Ⅰ型13例,Ⅱ型19例,Ⅲ型5例,Ⅳ型3例。对比两组基线资料,差异不显著（P＞0.05）,具有可对比性。

1.2 入组标准（1）纳入标准:符合《外科学》[4]股骨干骨折诊断标准；经骨科专科检查及X射线确定诊断为股骨干骨折。（2）排除标准:伴有其他严重外伤或神经血管损伤者；病理性骨折、下肢多发性骨折者；伴有精神类疾病者；GustiloⅡ度以上的严重开放性骨折者。

1.3 手术方法 对照组患者采用切开复位交锁髓内钉固定术。硬膜外麻醉,仰卧位,骨折侧肢体与身体躯干保持内收10°左右,下肢内旋。于患侧髋大粗隆顶点上方作5 cm弧形切口,钝性分离肌肉组织,露出大粗隆顶点及梨状窝,开路器φ3.2直型与梨状窝处开孔,插入导针至骨折端。以患侧大腿外侧骨折端为中点,作10 cm纵行切口,依次切开皮肤、皮下深筋膜,于股外侧肌后方间隙进入,暴露骨折端。清理骨折端,手法牵引复位骨折后,将导针插入远端髓腔,依次扩髓并选用适当髓内钉插入髓腔。使用移动式C形臂X射线机OEC 9900 Elite透视,观察骨折对位对线良好,复位满意后,锁定近端锁钉1枚,冲洗手术区域、确定无活动性出血后缝合切口。观察组采用闭合复位交锁髓内钉固定术。麻醉方式、体位与对照组相同。在C型臂X线机辅助下,确定骨折部位及骨折类型,在股骨大转子上方切一长约5 cm切口,充分暴露股骨大转子顶点。在大转子定点处开口（开口器向外展约6°）,置入导针,进入髓腔。在C型臂X线机下观察,导针通过骨折两端,远端到达距离股骨远端关节2 cm处,在导针引导下依次扩髓,置入合适的髓内钉。在导引器引导下依次置入远端两枚锁定与一枚近端锁钉。再次在C型臂X线机观察髓内钉位置,患侧股骨干对位对线情况,复位满意后,缝合伤口。两组患者均各由同一位手术医生完成。

1.4 评价指标（1）手术相关指标:手术时长、术中失血量以及骨折愈合时间。（2）恢复情况:比较两组术后48 h疼痛程度,采用视觉模拟评分法（VAS）进行测定,0分表示无疼痛感,1～3分为轻度疼痛,4～6分为中度疼痛,7～9分为重度疼痛,10分为剧烈疼痛,分值越高,代表患者疼痛程度越深[5]。术后12个月,采用膝关节功能量表（HSS）评估患者膝关节功能,满分为100分,膝关节功能越好,评分越高[6]。

1.5 统计学方法 应用SPSS18.0软件分析数据,以（±s）表示计量资料,组间用独立样本t检验,P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较 两组手术时长比较,差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组术中失血量、骨折愈合时间均明显低于对照组,差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术相关指标比较(±s)

表1 两组手术相关指标比较(±s)

组别 n 术中失血量（ml） 手术时长（min） 骨折愈合时间（周）对照组观察组40 40 t P 455.23±33.21 165.89±27.89 42.196 0.000 90.64±14.28 90.89±14.21 0.079 0.938 20.45±2.87 16.20±2.69 6.833 0.000

2.2 两组术后VAS、HSS评分比较 对照组术后48 h VAS评分高于观察组,术后12个月HSS评分低于观察组,差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后VAS、HSS评分比较(分，±s)

表2 两组术后VAS、HSS评分比较(分，±s)

组别 n VAS评分 HSS评分对照组观察组40 40 t P 2.77±0.28 2.23±0.24 9.261 0.000 81.65±3.47 87.73±4.22 7.038 0.000

3 讨论

股骨干骨折常因暴力外伤所致,传统保守治疗难以满足患者关节功能恢复需求,目前临床治疗以外科手术治疗为主。患者尽早进行内固定治疗对于股骨干畸形愈合具有显著改善作用,还可一定程度上降低术后并发症发生率[7]。交锁髓内钉具有对患者机体损伤小、固定牢靠以及预后良好等优点,用于治疗股骨干骨折具有显著优势,但是在目前手术方式选择闭合还是切开复位仍存在较大分歧。

切开复位和闭合复位两种手术方式均采用中央型轴心固定的复位交锁髓内钉[8]。其中前者由于术中术野清晰,术者可于直视下进行导针穿插、骨折复位等术中操作,且手术步骤以及操作流程便捷。相关研究表明,采用切开复位交锁髓内钉固定术的患者不易出现畸形愈合导致的并发症[9]。但由于此术式中需要确保手术视野清晰,因此需要大面积分离股骨干骨折区周围的软组织以及骨膜,极易造成股骨干骨折部位周围的血液循环不良,造成患者术中创伤面积大、失血量较大,增加愈合延迟及感染风险；同时易对骨折周围及粉碎骨块血供造成破坏,导致患者术后疼痛,对术后早期康复锻炼造成一定消极影响。而闭合复位交锁髓内钉固定手术中对患者机体创伤较小,可以明显减少损伤骨折的前后肌群,使股前后肌群相对完整保留,加之保留骨折病灶周围相关的骨膜及周围组织,减少失血量,降低感染风险；同时闭合固定手术时只需要穿插导针,相对于切开手术就可减少对周围大面积软组织的损坏,极大地保全了运动生理结构,有效促进骨折愈合。本研究结果显示,选用闭合复位手术方式的患者VAS评分、股骨干骨折所需要的愈合时间、术中失血量均明显低于选用切开复位手术方式的患者,且HSS评分更高,说明闭合复位可减少失血量,加快患者股骨干愈合时间,明显加快膝关节功能的改善。但闭合复位时应注意股骨干骨折的旋转移位,尽量给予矫正[10]。

综上所述,股骨干骨折的患者选用闭合复位手术方式治疗的效果更好,可以明显缩短骨折愈合时间、减少患者术中失血量、改善膝关节功能以及减少愈合时的疼痛感。