不同型号喉罩对全身麻醉老年无牙患者气道密闭性及咽部并发症的影响研究

张风敏，孙苏娟，孙秀云，左艳霞

(石家庄市第三医院，河北 石家庄 050000)

喉罩在老年全身麻醉患者手术中的应用日渐广泛，因为无需触及会厌且不侵入气管内，故在麻醉诱导过程中可保持循环稳定，减少诱导期麻醉药用量，同时避免了苏醒期的呛咳，便于恢复期保留自主呼吸或进行有效的呼吸支持，因喉罩使用中不会与声门产生摩擦，故术后咽痛声嘶的发生率明显降低[1]。喉罩作为声门上通气道，其漏气率高于气管插管，且随着气道压的增加，术中机械通气时的气密性、安全性和有效性一直是临床麻醉医师需时刻关注的问题[2-3]。老年患者随着年龄的增长其牙齿的脱落比率增加，这就造成了一些特殊的生理解剖变化，增加了喉罩使用风险。本研究比较了3号喉罩和4号喉罩对无牙的老年患者气道密闭性及咽部并发症的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入2017年1—6月在石家庄市第三医院行择期喉罩通气全身麻醉的无牙老年男性患者60例，年龄65～85岁，美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级，体重45～75 kg，Mallampati分级Ⅰ～Ⅲ级。患者均无喉罩使用禁忌证，无药物过敏史，无阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，预计手术时间<3 h。采用随机数字表法将患者分为2组：3号喉罩组30例，年龄65～81(73.5±4.6)岁；体质指数19～27 kg/m2；手术类型：下腹部腹腔镜手术13例，四肢手术9例，盆腔手术8例。4号喉罩组30例，年龄66～82(74.6±4.8)岁；体质指数19～26 kg/m2；手术类型：下腹部腹腔镜手术14例，四肢手术10例，盆腔手术6例。2组患者年龄、体质指数、手术类型比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2麻醉方法 术前30min肌内注射阿托品0.5 mg，入室后建立外周静脉通路，常规监测ECG、血压、末梢血氧饱和度，桡动脉穿刺置管监测有创动脉压。麻醉诱导采用咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.15～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg。面罩控制通气3 min后，参考文献[4]由同一麻醉医师徒手盲探法置入喉罩：操作者将左手拇指探入患者口中并牵引其下颌，右手持喉罩通气管与通气罩结合处的中部，通气罩口面对硬腭将其置入口腔，在通气管尖端到达咽后壁时将通气管顺时针旋转，使通气罩口面向声门后继续向下推进，直至不能继续进入为止，连接麻醉机行机械正压通气(潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率12～14次/min，吸呼比1∶2)，喉罩罩体充气20～30 mL,保持囊内压<30 cmH2O(1 cmH2O=0．098 kPa)。以双侧胸廓起伏良好，无明显气体从引流管或口腔中漏出，麻醉机压力波形图和通气参数正常为喉罩置入成功。

1.3观察指标 记录2组患者喉罩首次置入成功率、纤维支气管镜定位理想率、固定翼距牙龈距离、喉罩密封压、喉罩拔出时咽部黏膜损伤情况、术后24 h咽痛发生率及咽痛持续时间。其中纤维支气管镜定位理想率评定参考文献[5]，根据喉罩栅栏、会厌和声门的位置关系，属于1级(会厌不遮盖，声门完全可见)和2级(会厌遮盖声门的1%～25%)者为喉罩定位理想。喉罩密封压判定方法参考文献[6]：将氧流量调至3 L/min，停止机械通气，关闭通气环路内的呼气活瓣，以口咽部出现漏气时的气道压力为喉罩密封压，当气道压力超过40 cmH2O时停止测试，记录喉罩密封压为40 cmH2O。

1.4统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行数据分析。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组喉罩置入相关情况 3号喉罩组喉罩首次置入成功率、纤维支气管镜定位理想率、通气成功率及喉罩密封压均明显高于4号喉罩组(P均<0.05)，固定翼距牙龈距离明显短于4号喉罩组(P<0.05)。见表1。

2.22组喉罩拔出后情况 3号喉罩组喉罩拔出时带血丝发生率、术后24 h咽痛发生率均明显低于4号喉罩组(P均<0.05)，且3号喉罩组咽痛持续时间明显短于4号喉罩组(P<0.05)。见表2。

表2 2组无牙老年男性患者喉罩拔出后情况比较

3 讨 论

气管插管是全身麻醉经典的气道控制手段，但气管导管置入对患者血流动力学影响较大，会使患者心率增快、血压升高，尤其在喉镜置入会厌谷后约1 min时影响最为剧烈和严重，同时增加患者的预后风险[7]。由于患者个体间存在差异性，在进行气管插管时可能会出现难以预料的困难，导致插管操作时用力不当或多次进行插管，可对患者的咽喉部黏膜及气管黏膜造成损伤。喉罩作为一种特殊的通气装置，是气道管理方面最重要的进展之一。喉罩麻醉与气管插管麻醉相比，其具有置入操作简单、无需接触声门和气管、可快速通气等特点，不仅可以减轻气管插管时对患者血流动力学的剧烈影响[8]，且对气道造成的不良刺激更轻[9]，麻醉效果也较为理想，可以降低患者术后心肺器官并发症发生率，有效减轻患者的痛苦[10-11]。喉罩麻醉对于气道高反应性患者也可保持患者的血流动力学稳定，降低围术期并发症发生率，提高患者术后苏醒质量[12]。本研究入选病例均为老年男性，患者中枢交感神经的紧张性下降，副交感神经紧张性增加，围手术期血流动力学波动较大[13]。而喉罩的使用有利于维持老年患者循环稳定，但老年无牙患者因牙齿脱落和咽黏膜和咽淋巴组织萎缩，口腔和上气道解剖结构改变[14]，易致喉罩位置放置不良、喉罩罩体与咽壁组织贴合不紧密， 导致喉罩漏气比例增加，故选择合适的喉罩尤为重要。

目前国外多根据患者体重选择喉罩型号，推荐成人体重<50 kg选择3号，50～70 kg选择4号，>70 kg选择5号；国内临床麻醉科室多根据性别来选择喉罩，男性选择4号，女性选择3号。本研究选择老年男性全口无牙患者，比较了3号喉罩与4号喉罩的通气效果。

人体上气道区段分为4个区段，鼻咽段指鼻咽顶至硬腭，腭咽段指硬腭至悬雍垂尖，舌咽段指悬雍垂尖至会厌顶，喉咽段指会厌顶尖至会厌底 。喉罩放置经口腔沿咽后壁推进，经上气道腭咽腔、舌咽腔达喉咽腔，喉罩通气管位于口腔及腭咽腔，喉罩罩体上端位于舌咽腔，末端占据喉咽腔，要求是一个不漏气的密封圈。有研究表明，老年男性的上气道各段中，腭咽段横截面积平均值最小，与其他年龄段的相关研究结果相同，其次是舌咽、喉咽、鼻咽[14]。老年患者上气道腭咽与舌咽水平向截面形态更趋于以左右径为长轴的“扁圆”，前后径与左右径比值减小[15]。老年患者牙齿及牙床对维持正常咽喉部解剖结构非常重要，研究显示全口无牙患者牙龈退缩，舌体变形肥大，平卧位后舌根后坠，舌咽部平面前后径和狭窄面进一步缩小，颌面下1/3距离变短[16]，门齿距声门距离缩短，减小喉罩型号更易使喉罩达到良好的置入位置[17-18]。本研究结果显示，3号喉罩组首次置入成功率、纤维支气管镜定位理想率、通气成功率及喉罩密封压均明显高于4号喉罩组。考虑此类患者舌咽部平面前后径和狭窄面进一步缩小，喉罩放置过程中，4号喉罩因罩体过大易受舌咽狭窄平面阻挡而不易放置到理想解剖位置，且喉罩套囊充气后因体积增大受到狭小舌咽腔挤压，喉罩整体位置向口腔移动，导致喉罩罩杯无法与会厌喉面咽壁软组织严密贴合，气道密封压值降低，严重时导致漏气的发生。3号喉罩组有2例漏气患者更换气管插管，其中1例纤维支气管镜检查对位良好，通气过程无梗阻高气道压发生，考虑漏气原因与老年患者咽黏膜和咽淋巴组织萎缩，咽前壁、咽后壁及咽侧壁的厚度都随年龄增大变薄导致罩杯套囊与咽壁无法紧密贴合所致[13]；4号喉罩组10例漏气患者更换气管插管，纤维支气管镜检查显示均未达到理想位置，考虑与喉罩过大受舌根阻挡有关。杨运亮等[19]采用CT测量腭咽指数和舌咽指数值指导喉罩型号选择，对于前后径小于正常值患者通过减小喉罩型号提升通气成功率，本研究结果与其一致。本研究中4号喉罩组喉罩固定翼距牙龈距离大于3 cm，纤维支气管镜定位理想率仅为50%，考虑与喉罩罩体较大受舌体阻挡严重，无牙患者面下 1/3 距离变短，口腔咽腔容积减小，喉罩无法到达理想位置有关。

喉罩置入后喉罩气囊压迫局部组织，且罩体压迫头颈部周围组织血管，可导致局部肿胀，常表现为咽痛，少数出现声嘶、吞咽困难，症状一般持续时间较短，偶有持续24 h以上者，曾有报道1例患者声嘶症状持续数月[20]。严重者可因喉罩置入位置不佳或喉罩选择不当，套囊充气量过高，导致囊内压力增高，对下咽侧壁压迫加重，进而导致喉痉挛、单侧或双侧舌部神经损伤、舌下神经损伤和喉返神经损伤等[21-22]。本研究结果显示，3号喉罩组手术结束时喉罩拔出带血丝发生率、术后咽痛发生率均明显低于4号喉罩组，且咽痛持续时间明显短于4号喉罩组，均未出现严重并发症。考虑相对于舌根后区狭窄，大号喉罩置入时对周围组织产生摩擦，罩体体积过大对周围组织产生压迫所致。

综上所述，喉罩在老年患者手术应用中发挥了巨大的作用，无牙患者选择小于常规喉罩型号可增高首次置入成功率、通气成功率、密封压值、纤维支气管镜定位理想率，降低术后咽部并发症发生率。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。