疮灵液对非哺乳期乳腺炎创面炎症的影响研究

叶 蓓，薛静娴，冯泽宇，唐 甜，姚 昶

(1. 南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029；2. 南京中医药大学无锡附属医院，江苏 无锡 214000)

非哺乳期乳腺炎是发生于非哺乳期的乳房非特异性炎症性疾病，其病因不明。该病尽管属于良性疾病，但病程长，极易复发，肿块局部脓肿反复破溃愈合，形成瘘管、窦道及慢性难愈性创面[1]，最终患者乳房皮肤形成瘢痕，乳头内陷，乳房形态改变，对患者身心造成巨大影响。目前，针对非哺乳期乳腺炎通常先使用抗生素或以类固醇激素控制急性炎症反应，随后手术充分切除病灶，必要时行乳腺区段切除结合整形再造技术以保全乳腺形态，但有些患者炎症控制不佳，手术范围极大，术后难以保证乳房外形，甚至部分患者术后仍会复发。中医外治法历史悠久，对慢性难愈性创面的治疗具有独特优势，相关研究报道中药制剂在创面局部使用能起到减轻感染、控制炎症、消除水肿、促进愈合等作用[2-3]。南京中医药大学附属医院乳腺病科注重中医外治，在治疗中多使用疮灵液、拔毒散、黄芩油膏、生肌玉红膏等对溃后期的非哺乳期乳腺炎患者进行局部辨证施治，并取得良好疗效。笔者回顾性分析了南京中医药大学附属医院2018年1月—2019年6月收治的非哺乳期乳腺炎处于局部脓肿、窦道破溃期，且基本信息、创面症状评分及创面组织炎症指标数据完整的病例资料，对比常规治疗与疮灵液外用对非哺乳期乳腺炎的治疗效果，并初探中医外治对创面局部的作用机制。

1 资料与方法

1.1诊断标准 参照文献[4]中相关病理标准诊断。浆细胞性乳腺炎：导管腔内集中的脂质体分泌；通常以浆细胞浸润为特征的导管周围炎症；腔内分泌物中含有泡沫状组织细胞，泡沫状细胞可累及导管壁和上皮细胞；常见正常导管组织破坏；导管周围形成纤维，堵塞管腔；不同程度的导管扩张。肉芽肿性乳腺炎：小叶中心性肉芽肿为主要组织学表现；以大量中性粒细胞浸润为特征的炎症；可见微脓肿，肉芽肿内仅见以局灶性为主的坏死；除外结核、异物反应以及其他原因引起的肉芽肿。

1.2纳入标准 ①符合上述非哺乳期乳腺炎病理诊断标准；②处于脓肿期或窦道期；③疗程4周及以上，4周内每周2次创面使用疮灵液换药；④期间无口服药物；⑤治疗前后获得创面肉芽组织并以酶联免疫吸附(ELISA)法检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、干扰素-γ(IFN-γ)、白细胞介素-1β(IL-1β)、白细胞介素-2(IL-2)、白细胞介素-6(IL-6)水平；⑥患者对治疗知情。

1.3排除标准 ①患者基本信息获取不全；②入组前已进行抗生素或类固醇治疗；③治疗期间合并抗生素、口服中药及其他药物治疗；④合并类风湿关节炎、皮肌炎等免疫性疾病；⑤实验室检查数据错误或不全。

1.4一般资料 本研究为回顾性研究，研究方案经南京中医药大学附属医院伦理委员会审核通过(2017NL-127-02)。按照上述标准，收集南京中医药大学附属医院乳腺病科上述时期收治的64例女性非哺乳期乳腺炎处于局部脓肿、窦道破溃期患者资料，根据治疗方案不同分为2组：疮灵液组(凡使用疮灵液冲洗或湿敷创口者均纳入)31例，年龄(31.2±4.3)岁，其中<40岁30例，40～60岁1例；哺乳时间(9.26±4.05)个月；体质指数(BMI)(22.51±2.78)kg/m2。对照组33例,年龄(33.7±7.2)岁，其中<40岁27例，40～60岁5例，≥60 岁1 例；哺乳时间(9.45±4.77)个月，BMI(22.05±2.46)kg/m2。2组患者一般情况比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治疗方法 2组脓肿期切开排脓后创面或自行破溃后形成的窦道创面周围常规碘伏消毒，对照组采用生理盐水冲洗创面、窦道、瘘管分泌物，普通纱条或凡士林纱条引流；疮灵液组采用疮灵液(南京中医药大学附属医院院内制剂，由黄蜀葵花、红花、大黄、诃子等药物组成，苏药制字Z04000525)冲洗创面、窦道、瘘管分泌物，中药油纱条引流。

1.6观察指标

1.6.1创面症状评分 治疗同时拍照，以刻度尺为参照，用Image J软件计算肿块面积，参照《中医病证诊断疗效标准》[5]和下肢慢性体表溃疡电子评分系统[6]对治疗前及治疗4周后创面症状进行评分。①肿块范围：无肿块为0分，仅涉及肿块溃破口周围2分，局限于乳房一个象限4分，占乳房2个或3个象限6分，波及整个乳房8分；②引流物性质：无引流物为0分，血清样2分，浆液样4分，混浊样6分，脓液样8分；③引流量：以浸透纱布的层数来观察，无引流为0分，<2层1分，≥2层且<6层2分，≥6层且<12层3分，≥12层4分；④创周皮肤温度：肤温如常为0分，微热1分，热2分，较热3分，灼热4分；⑤创周肤色：肤色如常为0分，黯淡1分，微红2分，鲜红3分，焮红发亮4分；⑥疼痛：无痛为0分，稍痛2分，很痛4分，非常痛6分，痛不可忍8分。

1.6.2创面组织中炎症因子水平及与症状的相关性 采用ELISA法检测治疗前及治疗4周后创面肉芽组织中TNF-α、IFN-γ、IL-1β、IL-2、IL-6水平，并分析创面肉芽组织中炎症因子水平与创面症状的相关性。

1.6.3总体疗效 治疗4周后，参考尼莫地平法，根据治疗前后症状积分计算疗效指数[疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%]评定总体治疗效果。痊愈：临床症状消失，疗效指数≥90%，患侧肿块明显缩小或消失，肤色如常，疼痛消失，瘘管愈合；显效：临床症状显著改善，70%≤疗效指数<90%，患侧红、肿、痛不显，肿块较前缩小，瘘管大部分愈合；有效：临床症状有所好转，30%≤疗效指数<70%，患侧疼痛较前稍减，肤色微红，肿块未见明显缩小，小部分瘘管愈合；无效：临床症状无明显改变，疗效指数<30%，患侧肿块僵硬不消，红肿疼痛仍作，瘘管、窦道此起彼伏，疾病进展。

1.6.4不良反应 记录2组治疗过程中不良反应发生情况。

2 结 果

2.12组创面症状评分比较 治疗4周后，2组患者肿块范围、引流物性质、引流量、创周皮肤温度、创周肤色以及疼痛评分均明显降低(P均<0.05)，且疮灵液组各项评分均明显低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组局部破溃非哺乳期乳腺炎患者治疗前后创面症状评分比较分)

2.22组创面组织中炎症因子水平比较 治疗4周后，对照组创面组织中TNF-α、IL-2、IL-6水平均明显降低(P均<0.05)，IFN-γ、IL-1β水平无明显改变(P均>0.05)；疮灵液组创面组织中TNF-α、IFN-γ、IL-1β、IL-2、IL-6水平均明显降低(P均<0.05)。疮灵液组治疗后创面组织中TNF-α、IFN-γ、IL-1β、IL-2水平均明显低于对照组(P均<0.05)，IL-6水平与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组局部破溃非哺乳期乳腺炎患者治疗前后创面组织中炎症因子水平比较

2.3创面组织中炎症因子水平与创面症状的相关性 Spearman相关分析显示，患者创面组织中TNF-α、IFN-γ、IL-1β、IL-2、IL-6水平均与创面症状呈显著正相关性(r=0.422，0.402，0.447，0.555，0.666，P均<0.05)。

2.42组治疗疗效比较 治疗4周后，疮灵液组的总有效率为100%，高于对照组的60.6%，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组局部破溃非哺乳期乳腺炎患者治疗4周后总体疗效比较 例(%)

2.52组不良反应发生情况 对照组和疮灵液组分别有4例及3例患者出现乳房部位瘙痒伴皮疹，均为医用胶带过敏，更换敷料固定方式后相关症状消退。

3 讨 论

非哺乳期乳腺炎初期往往表现为乳腺肿块和乳腺疼痛，部分伴有乳头内陷、乳头溢液，故多数患者早期难以意识到非哺乳期乳腺炎的发生，误认为是乳腺增生症，从而错过了手术治疗的最佳时机。后乳腺肿块可继发急性感染形成脓肿，最终脓肿破溃形成瘘管、窦道，经久不愈。此时口服抗生素往往效果不佳，口服激素也仅对肉芽肿性小叶乳腺炎有较好的疗效。手术则需乳房大部切除，不仅乳房外形严重改变，且仍存在术后同侧及对侧复发的风险，严重影响患者生活质量。

中医古籍中无明确关于非哺乳期乳腺炎的相关记载，但其疾病特点可归为“疮疡”的范畴。此类患者病程长，口服中药往往依从性差，难以达到预期的疗效，局部用药却能有效缓解症状。《理瀹骈文》中提到：“外治之理， 即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳。”目前局部创面、瘘管、窦道的冲洗及覆盖通常使用碘伏、抗生素、凡士林等药物。南京中医药大学附属医院用生肌玉红胶原、疮灵液载入胶原处理下肢慢性溃疡取得较好效果，其作用机制可能与缓解局部炎症状态有关[7-8]。

本研究观察了64例非哺乳其乳腺患者治疗后创面症状改变情况，结果显示治疗4周后2组肿块范围、引流物性质、引流量、创周皮肤温度、创周肤色以及疼痛评分均明显降低，疮灵液组各项评分更低，且治疗总有效率达100%，对照组仅为60.6%。提示局部使用中药制剂疮灵液对局部症状的控制更加有效，能加速疾病转归。 此次研究排除了同时口服药物包括口服中药的患者，因此创面症状的研究结果表明单纯外用中药即可有效缓解病情，为非哺乳期乳腺炎的中医治疗提供了新的思路。

目前研究认为，IFN-γ是驱动细胞免疫的关键因子，其能够增强感染带来的免疫反应[9]。IL-1β是先天免疫系统细胞产生的强效促炎细胞因子，会加剧慢性疾病和急性组织损伤期间的损害[10-11]。IL-2能驱动活化的人T细胞群，调节CD4+T细胞分化以及调节CD8+T细胞的效应器和记忆反应[12]。有报道指出，长期慢性疼痛引起Th1/Th2平衡失调，包括IL-2在内的一系列促炎性细胞因子升高[13]。IL-6是炎症反应中十分重要的细胞因子，抑制IL-6是非哺乳期乳腺炎的潜在治疗靶点[14]。本研究结果显示，治疗4周后对照组创面组织中TNF-α、IL-2、IL-6水平均明显降低，IFN-γ、IL-1β水平无明显改变；疮灵液组创面组织中TNF-α、IFN-γ、IL-1β、IL-2、IL-6水平均明显降低，且TNF-α、IFN-γ、IL-1β、IL-2水平明显低于对照组；相关分析显示，患者创面组织中TNF-α、IFN-γ、IL-1β、IL-2、IL-6水平均与创面症状呈显著正相关，且IL-6与创面症状相关性最高，与文献[14]报道一致。说明常规清创换药能够有效降低局部组织中TNF-α、IL-2、IL-6水平，但对IFN-γ、IL-1β无明显影响，而疮灵液清创换药除对IL-6没有体现出更好的调节作用外，对其他炎症因子的调节作用均优于常规清创换药，提示IFN-γ及IL-1β是非哺乳期乳腺炎的潜在治疗靶标，且患者局部症状的改善与组织炎症水平密切相关。目前免疫抑制剂被推荐用于难治性肉芽肿性小叶乳腺炎[11]， 但口服免疫抑制剂往往不良反应明显。本研究中疮灵液组患者均无药物应用相关的不良反应发生，提示对于存在溃口、瘘管、窦道的患者，中药制剂外用可能通过局部免疫抑制作用消除症状，可避免不良反应的产生。

综上所述，疮灵液外治能够有效控制非哺乳期乳腺炎溃后创面症状，减轻局部免疫炎症反应，提高治疗有效率。但本研究样本偏少，且为回顾性研究，需开展多中心随机双盲验证，在保持中医外治优势特色的基础上，为外治法在非哺乳期乳腺炎治疗中的运用提供临床循证依据。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。