专职胸痛护士在ST段抬高型急性心肌梗死患者急救中的应用研究

钱宏梅，韦莹莹，王 艳

（扬州大学附属苏北人民医院江苏省苏北人民医院1.急诊室；2.人力资源管理处，江苏扬州，225001）

急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）起病急骤，病情进展快，对救治时间要求苛刻，因而在临床救治时，越早开通血管，其救治结局就越好［1］。目前直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗该病的最主要手段，并且其疗效具有明显时间依赖性［2］。因此如何提高急性心肌梗死，尤其是STE⁃MI的救治水平，降低再灌注治疗时间仍是当前研究的重点和难点。在国家胸痛中心建设的大背景下，医院自2020年开始通过设置专职胸痛护士，对STEMI患者从入院至球囊扩张急救护理流程进行优化，在保证患者安全的前提下，消除一切不必要的时间浪费，有效缩短了患者救治时间，现将应用效果报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年10月医院收治的明确诊断为急性STEMI并行急诊PCI的患者118例为研究对象。纳入标准：①年龄18～75岁；②发病时间＜24 h；③STEMI诊断符合中华医学会心血管病分会制定的标准［3］；④以STEMI为主要诊断且接受急诊PCI治疗。排除标准：①合并严重肝、肾、脑疾病；②合并扩张性心肌病、肥厚性心肌病终末期；③既往发生过大面积心肌梗死者；④关键时间资料缺失或不明确者。

按照设置专职胸痛护士、优化急救护理流程前后时间分为对照组和研究组，对设置专职胸痛护士、优化流程前10个月，即2019年1月—2019年10月60例为对照组，对设置专职胸痛护士、优化流程后10个月，即2020年1月—2020年10月58例列入研究组。对照组男48例，女12例，年龄（54.95±9.55）岁；吸烟史37例，高血压38例，糖尿病11例，高血脂6例，肾功能不全9例；主诉胸痛50例。研究组男45例，女13例，年龄（54.64±10.08）岁；吸烟史34例，高血压35例，糖尿病14例，高血脂4例，肾功能不全10例；主诉胸痛49例。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组按常规STEMI患者急救护理流程处理，即①急诊分诊：患者到达急诊，预检护士根据病情进行分诊，将高危胸痛患者送入抢救室，并指引患者家属或绿色通道人员（无家属）至收费处挂号就诊；②急诊急救：急诊护士电话通知心电图室人员做床边心电图检查，行心电监护、吸氧、建立静脉通路，执行肌钙蛋白等血液检查，明确诊断后通知专科会诊并予对症治疗，患者同意手术后，启动导管室，并让家属办理住院手续，做好术前准备。③急诊转运：导管室激活后，急诊护士填写转运交接记录单，准备转运物品，安排绿色通道转运人员一起护送患者至导管室，到达导管室后急诊护士与导管室护士做好患者交接工作。④急诊手术：导管室护士做好术前准备，配合医生完成手术。

研究组实施STEMI患者优化急救护理流程方案，具体如下。

1.2.1 成立研究小组

由急诊科主任、心内科主任、急诊室护士长、导管室护士长、1名急诊医生、1名心内科专科医生、4名急诊专科护士、1名导管室专科护士组成护理流程优化研究小组。2名护士长任组长，制定研究方案、流程推动、组织培训与考核；急诊科主任、心内科主任担任小组顾问，给予意见指导及流程的审核；其余小组成员负责流程的分析、优化、质量的控制。

1.2.2 调查和分析

研究小组前期通过流程节点时间数据的统计分析、流程现状调查及临床一线护士的半结构式访谈，发现流程中分诊、急救、转运、手术4个阶段均存在“浪费”环节。利用“头脑风暴法”进行根本原因讨论，确定最有可能影响流程的危险因素，例如患者门诊-首次球囊扩张(D2B)时间过长，见图1。

图1 D2B时间长鱼骨图分析

1.2.3 实施改进

1.2.3.1 专职专岗：设立专职胸痛护士岗，实施准入培训，明确工作职责。①基本条件：分别在急诊室、导管室选取具有至少5年以上专科工作经历的N2级及以上的护士，要求掌握各专科岗位工作流程、掌握急性胸痛患者救治流程，掌握心电图机及除颤仪的使用［4］，能够识别常见异常心电图，日常业务水平高、责任心强。②规范化培训：集中培训与专科培训相结合［5］。培训内容包括胸痛中心时间节点定义及时间节点管理要求、数据采集及“扁鹊飞救胸痛中心平台”信息填报，胸痛相关专业知识、技能、就诊流程、常见心律失常的心电图识别，重点抢救技能如心肺复苏、除颤、吸痰、气管插管的配合，以及相关疾病抢救流程中与医生之间的配合等等。③考核：以STEMI典型案例分析、情景模拟演练形式进行，考核通过后持证上岗。④制定岗位职责：在急诊室、导管室分别每班安排1名专职胸痛护士，12小时值班制（8：00—17：00，17：00—7：00），急诊专职胸痛护士主要负责日常工作中自行来院的急性胸痛病人的处置，职责包括采集病史、评估，进行危险分层，对中高危胸痛立即启动绿色通道救治流程，协助医生诊断、救治及转运工作，在救治过程中安排1名辅助护士辅助专职胸痛护士开展急救护理工作。导管室专职胸痛护士要求接到急诊PCI手术通知后，30 min内做好手术应答准备［6］，患者到达导管室后，应与急诊室专职胸痛护士做好交接，落实手术护理配合及质量标准，术后加强观察。

1.2.3.2 优化STEMI患者急救护理流程：①分诊流程优化：在急诊大厅设置“胸痛优先”醒目标牌，对胸痛患者执行优先分诊。急诊专职胸痛护士进行危险分层，对于低中危患者测量生命体征平稳后根据病情引至相关诊室就诊，并提醒诊室医生必要时优先诊治。对高危患者无需测量生命体征，立即启动绿色通道胸痛救治流程，为患者办理就诊卡及相关手续，戴“胸痛患者”电子腕带，用平车送至抢救室指定胸痛床位。②急诊急救流程优化：患者进入抢救室后，专职胸痛护士立即与医生沟通交代病情，医生无需二次询问病史，直接进入电子信息系统绿色通道界面，开具相关检查组套，打印绿色通道检查导诊单。当医生开具医嘱后可以再次与患者沟通、结合查体后进行医嘱的补充。取消原流程中通知心电图室人员做心电图的流程，直接由抢救室医护人员完成心电图检查，护士负责患者准备及心电导联放置，医生负责心电图的读取。专职胸痛护士和辅助护士在急救过程中明确职责，专职胸痛护士为胸痛患者护理工作的第一责任人，负责整个急救护理的统筹安排，包括协助诊断、治疗配合、急救护理及患者的转运，辅助护士听从专职胸痛护士的指挥，要求能配合完成急救护理工作。在救治过程中，要求护士能够增强沟通交流意识，关注患者的心理需求，进行针对性的心理疏导。同时要做好疼痛干预，对疼痛评分≥7分患者要求立即汇报医生，遵医嘱给予吗啡等镇痛镇静治疗并观察效果。对于抢救辅助仪器设备如除颤仪、抢救车、心电图机、心梗三项机、治疗车等管理要求定位放置，并由每班次的急诊专职胸痛护士负责检查维护，确保物品处于备用状态。③转运流程优化：启动导管室后，专职胸痛护士就要做好患者转运准备工作，包括人员、物品、仪器、设施四个方面。针对繁忙时段绿色通道辅助人员不足这一现象，专职胸痛护士应做好应急响应准备，提前通知相关部门，紧急调派人员辅助转运。动态评估患者各项指针，对于极度焦虑恐惧患者，做好心理护理，必要时向其介绍我院医生高超的技术及手术成功的案例，使患者能积极配合治疗。到达导管室后，急诊护士与导管室护士做好患者详细交接，包括交接单内容、患者胸痛程度、持续时间、急救一包药服用情况、心功能、抢救室治疗情况、是否有发热及胃肠道反应、基础病史等。④急诊PCI手术护理流程优化：针对术前准备欠充分问题，要求关于PCI手术所需耗材物品要定位放置，每天专人负责检查补充，手术所需仪器设备包括心电监护、除颤仪、吸氧吸痰、临时起搏器等均要求处于完好备用状态；其次要求与患者能有效沟通，向患者讲解术中配合要点，缓解患者紧张情绪，切勿在患者面前私下讨论病情，增加患者心理负担。术中要求导管室专职胸痛护士能够对术中病情变化、并发症具有预见性和判断力，能够及时观察术中的病情变化、正确识别手术过程中可能出现的并发症，如造影剂过敏、心律失常、心脏破裂、肺栓塞、脑栓塞等意外情况，配合抢救。术后加强观察，与病房护士详细交接术中病情变化、球囊支架使用情况、用药情况以及皮肤、留置管道等，便于患者术后护理。

1.2.3.3 质量控制：绘制流程图，并且将优化后的流程、关键环节进行标识并制度化，保证每个关键救治环节均在流程图中体现，从而为执行者提供明确指示、详细步骤和时间要求［5］。持续改进是胸痛中心认证的核心价值［7］，因此要求专职胸痛护士及时反馈流程运行中存在的问题，研究小组每季度进行追踪、考核，以促进流程持续改进。

1.3 观察指标

对两组患者相关救护节点时间包括入门-抢救室接诊时间、入门-首份心电图诊断时间、接诊-肌钙蛋白抽血时间、肌钙蛋白抽血-肌钙蛋白报告时间、入门-离开急诊时间、导管室激活-到达导管室时间、到达导管室-PCI造影开始时间、D2B时间进行比较。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件，计量资料符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用方差分析；计量资料不符合正态分布、采用应用中位数（四分位数间距［M（Qr）］）描述，并使用 Mann-Whitney U检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2或H检验。 检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组相关救护节点时间比较

研究组患者入门-抢救室接诊时间、入门-首份心电图诊断时间、接诊-肌钙蛋白抽血时间、肌钙蛋白抽血-肌钙蛋白报告时间、入门-离开急诊时间、导管室激活-到达导管室时间、到达导管室-PCI造影开始时间、D2B时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组相关救护节点时间比较min

3 讨论

胸痛中心的院内救治环节对于STEMI患者的救治效率极为重要，尤其是对于自行来院的STEMI患者，急救效率直接影响患者的救治成功率［8］，因此为了赢得最佳救治时机，尽可能减少患者在转运、诊断、治疗各环节的延误。研究表明，护理团队在“胸痛中心”建设中发挥重要作用［5，9］。本院通过在急诊室、导管室设立专职胸痛护士岗，经系统培训后能够掌握胸痛相关疾病知识，具备甄别高危胸痛能力，熟悉心电图检查操作步骤，能迅速判别常见异常心电图波形，同时具备较强的沟通能力，包括与患者及家属的有效沟通，识别患者及家属的心理需求，使其积极配合治疗，与医生的有效沟通减少了重复询问病史的时间延误，增加了急救配合度。专职胸痛护士的全程参与，保证急性胸痛患者在预检分诊、急救、安全转运、急诊手术等方面有专人负责并执行，促进绿色通道的畅通，全程优化的护理流程强化了急诊医护人员救治节点时间管理观念，增强护理人员在护理流程中以及各个衔接点的有效配合，大幅度提高救治效率，有效地降低了再灌注时间。

以“患者为中心”的理念是医院管理优质服务的核心价值，因此医院始终秉承从患者的需求出发，将与患者的沟通渗透到各个环节，真正落实人文关怀，深化护理内涵。流程优化后考虑到高危胸痛患者送至抢救室后会立即测量生命体征，所以一旦分诊护士判断患者为高危胸痛患者，则立即启动绿色通道救治流程，全程秉承“先救治，后收费”的原则，将患者立即送至抢救室就诊，取消测量生命体征测量这一重复环节，同时患者家属在分诊台就可完成信息录入等程序，缩减了家属去收费处挂号路程奔波的距离。在救治流程中也避免了患者在抢救室内等待心电图医生做心电图检查的时间延误。因此院内救治的无缝链接、“绿色通道”的畅行充分展现医护工作协同工作优越性的同时［10］，也缩短了患者就诊等候时间，改善了患者的就医体验［11］。孙香君等［12］研究，也表明通过优化胸痛患者护理路径，尽可能减少患者等待时间。

提高胸痛中心的院内救治效率对于改善自行来院的STEMI患者的预后具有重要意义［13］。本院通过设置专职胸痛护士岗，优化STEMI患者的院内急救护理流程，同时加强医护之间、护护之间、护患之间的有效配合，做到检查、治疗、护理同步进行，避免了诊治、转运、交接等环节中的时间延迟和浪费，从而提高了院内急救效率和患者满意度。但本研究存在局限性，未关注到对STEMI患者救治效果的影响。后期将在胸痛中心时间节点质控基础上，结合信息化及MDT团队建设，进一步优化、改进流程，提示STEMI患者院内救治效率和急救护理质量。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。