口腔卫生宣教结合口腔定位支架在头颈部肿瘤患者放疗护理中的临床观察

周 敏，黄生富，郭业松，卢晓林，孙方方

（1.南京大学医学院附属口腔医院口腔修复科，南京 210008；2.江苏省肿瘤医院放疗科，南京 210008；3.南京大学医学院附属口腔医院口腔颌面外科，南京 210008）

头颈部的恶性肿瘤包括口腔癌、甲状腺癌、鼻咽癌、恶性腺瘤、骨肉瘤等，发生率占全身恶性肿瘤的5%～8%[1]。放射治疗是肿瘤综合序列治疗的重要组成部分，也是目前恶性肿瘤的三大治疗手段之一。随着治疗技术不断进步，患者的生存率不断提高[2-3]。然而，头颈部肿瘤放射治疗，在取得良好治疗效果的同时，易发生一系列短期和长期口腔并发症，包括口腔黏膜炎、味觉减退、牙齿敏感、口干、放射性龋病、张口困难、放射性颌骨骨髓炎甚至颌骨坏死[4-10]。这些并发症产生的痛苦，严重影响了患者的生存质量，甚至有患者因此放弃治疗。因此，在头颈部肿瘤的患者中，如何保证放射疗效的同时，减少口腔并发症，提高患者的生存质量一直是口腔工作者研究的方向。口腔个性化支架（以下简称口腔支架）是一种将舌及部分正常口腔结构推离照射视野范围，减少舌及正常口腔组织受照射剂量和体积，以期达到保护正常口腔结构的一种装置[11]。为了探讨深度口腔卫生宣教结合口腔定位支架的应用对头颈部放疗患者口腔并发症的影响，做了初步研究。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年8月－2018年8月之间来我院进行头颈部肿瘤放疗口腔支架制作的患者27例，作为观察组。其中男15例，女12例，年龄38～68岁，平均年龄56.7岁。随机选取同时间段于江苏省肿瘤医院放疗科接受头颈部肿瘤放疗但未制作口腔定位支架的患者25例作为对照组。其中男14例，女11例，年龄32～72岁，平均年龄58.3岁。2组均接受了头颈部放射治疗。

1.2 方法

对照组放疗前及放疗中于肿瘤医院接受了常规的治疗和护理，包括心理护理，口腔常规护理等。观察组在此基础上，给予个性化口腔支架的制作和宣教，以及深度口腔卫生宣教。具体内容如下：

1.2.1 个性化口腔支架的制作及护理配合 根据患者病变部位，制作开口压舌支架或者开口推舌向一侧支架，在支架的制作过程中提供密切的护理配合。常规调节患者的椅位、灯光、准备口围，漱口杯，并给与患者解释，以缓解患者的紧张情绪。采用藻酸盐印模材料制取患者的模型，并采用蜡片记录患者的开口颌位。配合调拌藻酸盐印模材料，放置于取模托盘中，嘱患者大张口，印模托盘就位后，嘱其低头或者倒数数转移注意力缓解恶心的感觉。取模后，及时清理患者口内及口周多余的印模材料。印模托盘送模型间，聚维酮碘喷洒消毒，灌制超硬石膏模型，灌模要保证模型范围。准备咬合蜡片辅助医师记录患者的开口颌位，以前牙区开口2.0～2.5 cm较为合适。咬合记录以爱尔施浸泡消毒后，复位到患者的模型上并将模型上牙合架，一起交送技工室完成口腔定位支架的制作。

患者复诊时，告知患者佩戴口腔定位支架可能出现的不适，配合医生为患者佩戴和调改口腔定位支架至稳定、舒适。教患者摘戴口腔定位支架，嘱其连续佩戴口腔定位支架并坚持0.5 h，观察患者该过程是否能顺利坚持。如不能顺利坚持，找出不适的原因，配合医生对支架进行调改，直至患者可以连续佩戴＞0.5 h。

1.2.2 深度口腔卫生宣教 首先，采用PPT讲解的方式让患者及家属充分了解放疗患者口腔卫生维护的重要性。其次，对患者进行全面的口腔检查和全景片检查，建议患者拔除不能保留的患牙，治疗可以保留的病牙；对于口腔卫生差的患者给与全口洁治。再次，通过模型示范和现场指导的方法，教会患者使用巴氏刷牙法及使用牙线清洁每个邻间隙[12]。并通过菌斑染色检验患者口腔卫生维护是否到位。再次，在放疗患者口腔健康的维护中，引入含氟泡沫的使用。氟化物具有显著的防蛀效果，为患者制作个性化的氟化泡沫托盘，并指导患者家庭使用氟化泡沫。嘱患者放疗期间及放疗结束后的半年内，每天使用含氟泡沫，每次20 min，放疗结束后的半年后，每周应用3次，每次20 min，放疗结束后每2～3个月复诊进行口腔检查。

1.3 护理效果的临床评估

1.3.1 口腔舒适度的评估 在2组放射治疗束时，采用线性视觉模拟评分标尺[13]评价患者口腔舒适度。标尺量程0～10分，其中0分为无症状，评分1～4分归为轻度不舒适，评分5～7分归为中度不舒适，评分8～10分归为重度不舒适。

1.3.2 口腔卫生状况的评估 根据Greene 和Vermillion 所提出的简化口腔卫生指数的方法，评估患者的口腔卫生状况，测定患者口内的软垢指数和牙石指数，并分为0、1、2、3 级[12]。1）软垢指数：牙面上无软垢记为0级；软垢覆盖牙面＜1/3 记为1级；软垢覆盖牙面1/3～2/3记为2级；软垢覆盖牙面＞2/3 记为3级。2）牙石指数：龈上、龈下无石记为0级；龈上牙石覆盖牙面＜1/3 记为1级；龈上牙石覆盖牙面1/3～2/3或牙颈部有散在龈下牙石记为2级；龈上牙石覆盖牙面＞2/3 或牙颈部有连续而厚的龈下牙石记为3级。

1.3.3 患者对护理服务满意度的评分 采用调查问卷调研患者对护理治疗的满意度，分为不满意，一般，满意和非常满意4个等级。

1.4 统计学方法

研究数据采用SPSS 17.0软件进行统计处理。本研究数据均为计数资料，采用秩和检验的独立样本Mann-Whitney检验进行统计分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组的口腔舒适度评分比较

在放疗结束后，对患者的口腔舒适度进行评估，结果见表1。经统计分析，观察组的舒适度明显优于对照组。

表1 2组的口腔舒适度评分比较 例（%）

2.2 2组的口腔卫生状况比较

采用简化口腔卫生指数评估患者的口腔卫生状况。表2所示为2组的软垢指数和牙石指数。经统计分析，观察组的软垢指数和牙石指数显著低于对照组，口腔卫生状况较好。

表2 2组的口腔卫生状况比较 例（%）

2.3 2组对护理服务的满意度比较

通过问卷调查，患者对护理治疗的满意度结果见表3。相较于对照组，观察组反映出对护理治疗更为满意。

表3 2组对护理服务的满意度比较 例（%）

3 讨论

目前，头颈部肿瘤的放射治疗主要为三维适形调强放疗[14-15]。该放疗的精准度较常规放疗大大增加。因此，将正常组织尽量推离靶区一定的距离，即可大大降低正常组织的受照剂量。口腔定位支架即起到该作用。对于鼻咽癌及上颌肿瘤的患者，它可以通过开口使下颌和颌下腺远离靶区，同时通过压舌板将舌推离靶区。对于下颌一侧肿瘤的患者，可以过开口使上颌远离靶区，同时通过挡舌板将舌推向一侧，远离靶区。对正常组织的保护，使患者口腔黏膜炎的范围、口干症状的程度等等放疗并发症的发生率下降或者程度减轻。因此，在本研究中观察组反应出口腔舒适度较对照组更高。

猛性龋在放疗结束的患者中非常常见[16-17]。分析原因，放射治疗时，唾液腺对射线非常敏感，唾液分泌大大减少，自洁作用消失，加上患者对口腔卫生的重视程度不足，口腔舒适度差，情绪烦躁等原因，使得患者无法坚持良好的口腔卫生维护，牙齿表面大量菌斑软垢附着，导致猛性龋的发生。本研究中个性化的口腔支架在患者放射治疗的同时，将上下颌分开，可以使颌下腺远离放疗靶区，在一定程度上缓解因唾液分泌减少而引起的放射性损伤[18]。在此基础上，进行强化健康教育以及更周密的护理措施，目的在于减少放疗后猛性龋的发生。本研究中观察到2组的口腔卫生状况差异显著。对照组的口腔卫生状况很差，软垢牙石的堆积比较常见。而观察组的口腔卫生状况明显较好。虽有患者存在散在的牙石和软垢，但是大量软垢和牙石堆积的现象很少见。2组的龋病和牙周病的发生率是否存在差异，还需进一步随访。

口腔卫生宣教目的是增强患者的口腔健康意识，建立有效的口腔卫生维护行为[19-20]，从而提高患者对口腔卫生的重视程度和日常维护效果，提高诊疗效果，减少龋病和牙周病的发生率。本研究中，通过细致、耐心的口腔卫生宣教，使患者充分理解了放疗前口腔检查，放疗中及放疗后口腔卫生维护的重要性，大大提高了患者配合度的同时，也明显提高了患者对医护诊疗的满意度。