干肺疗法治疗百草枯中毒所致多浆膜腔积液效果分析

苏春花，冯宝宝，王荣喜，王秀云，刘梅，赵杰，张兴国

(1.德州市人民医院急诊科，山东 德州 253000；2.山东大学附属山东省立医院中毒与职业病科)

百草枯，又名克芜踪，为联吡啶杂环化合物，化学名1-1-二甲基-4-4-联吡啶阳离子盐，分子式C12H14N2·2Cl，是一种高效能的非选择性接触型除草剂，喷洒后起效迅速，进入土壤后迅速失活，在土壤中无残留。百草枯对人畜具有很强毒性，在发展中国家因误服或自服引起急性中毒屡有发生，已成为农药中毒致死事件的常见病因[1-2]。百草枯中毒的主要靶器官是肺脏，同时会造成严重的肝肾损害，引起多器官功能障碍综合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，进一步发展至多器官功能衰竭(Multiple organ failure，MOF)导致死亡，目前尚无特效解毒剂[3]。百草枯中毒后除出现上述器官功能障碍外，还可出现胸腔积液、心包积液等多浆膜腔积液[4-5]。本文旨在观察干肺疗法治疗百草枯中毒所致多浆膜腔积液的疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年7月至2018年12月德州市人民医院急诊科与山东大学附属山东省立医院中毒与职业病科收治的百草枯中毒所致多浆膜腔积液患者58例，随机分为治疗组和对照组各29例，对照组男19例，女10例，年龄为18～66岁，平均(39.62±13.55)岁，中毒至就诊时间为2～21h，平均(6.23±1.36)h，中毒至胸腔积液形成时间为5～7d，平均为6.3d，胸腔积液中等量患者17例，大量12例。治疗组男17例，女12例，年龄16～65岁，平均为(38.21±12.43)岁，中毒至就诊时间2.5～20h，平均(6.26±1.34)h，中毒至胸腔积液形成时间5～7d，平均为6.2d。胸腔积液中等量患者15例，大量14例。两组患者一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。两组患者均符合百草枯中毒诊断标准[2-3]，入院时均有明确的百草枯服毒史，均出现呕吐、无胸闷、气急，无咽喉部疼痛及其他不适。入院后逐渐出现咽喉痛、口腔溃疡、肝肾损伤、胸闷气短、呼吸困难等临床表现，经B超或胸部CT证实胸腔和/或心包中大量积液、肺部渗出等改变。

1.2 治疗方法

两组入院后参照《急性百草枯中毒诊治专家共识(2013)》[2]及《百草枯中毒诊断与治疗泰山共识(2014)》[3]予以规范化救治。入院后均给予清水洗胃，之后给予20%甘露醇250mL+活性炭30g，20%的甘露醇250mL+蒙脱石散30g吸附导泻，各分3次，交替口服连用3d，并尽早给予血液灌流HA230+HA330 qd，连用3～5d，同时给予糖皮质激素甲强龙1000mL冲击，每3天减半，维持治疗2～3周，并给予谷胱甘肽、维生素C、乙酰半胱氨酸、血必净等对症支持治疗。两组在出现多浆膜腔积液时均存在低蛋白血症，治疗组在上述治疗基础上给予白蛋白10g qd～q8h，输注白蛋白半小时后推注呋塞米5～20mg，qd～q8h(干肺疗法)，7d为一个疗程。对照组仅给予补充白蛋白10～20g qd，7d为一个疗程。两组患者均给予上述治疗7d后复查B超或胸部CT评估胸腔积液情况。

1.3 评价指标

入院时、治疗前、治疗后采集患者空腹静脉血，检测血清白蛋白(Alb)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、尿素(BUN)、肌酐(Cr)指标，行B超、胸部CT检查评价胸腔积液情况。观察两组治疗前后临床症状改善、胸腔积液吸收情况，疗效分为(1)显效：临床症状明显改善，B超示胸腔积液消失或仅肋膈角少量积液；(2)有效：临床症状改善，B超显示胸腔积液较前减少>50%；(3)无效：临床症状无改善，胸腔积液减少<50%。B超检查对胸腔积液评估时患者均采取端坐位。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组肝肾功能检测指标比较

两组入院时无明显异常，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1；两组治疗前均较入院时恶化，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2；两组治疗后均出现进一步恶化，差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表1 入院时患者肝肾功能比较

表2 治疗前患者肝肾功能指标

表3 治疗后患者肝肾功能指标

2.2 两组患者疗效比较

治疗组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者疗效比较[n(%)]

3 讨论

百草枯生物毒性较强，经皮肤、呼吸道及消化道等吸收后迅速分布全身，毒性累及心、肺、肝、肾、胃肠等全身多个脏器，其中肺是主要靶器官，Ⅰ型和Ⅱ型肺泡上皮细胞是受损的主要靶细胞，动物实验证实大鼠灌胃给予百草枯后，胃、肾、肺和肝的最高质量浓度明显高于心、大脑和小脑，肺内百草枯浓度在1小时即达峰[6]，百草枯在肺部的大量积聚不但严重损伤肺泡上皮细胞正常生理结构和功能，同时还能造成气体交换功能障碍以及肺泡表面活性物质的缺乏[7]。中毒早期肺部CT可无异常，随病情进展，逐渐出现肺纹理增多、磨玻璃影、渗出性病灶以及胸腔积液等急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)等表现，中毒晚期肺内间质纤维化病灶开始出现，且呈进行性加重，是一种不可逆性改变，为百草枯中毒患者致死的主要原因，死亡率高达50%～80%[4,5,8-10]。

张秀文等[11]发现急性百草枯中毒患者发生低蛋白血症的概率为100%，血清白蛋白降低主要与前7天蛋白非选择性丢失等因素有关。目前百草枯中毒的最有效救治方式通过血液灌流清除体内毒素，血液灌流是一种吸附型血液净化技术，在吸附体内毒素的同时，通常也会吸附血液或血浆中的蛋白[12]，从而导致急性百草枯中毒患者的蛋白丢失更为严重。而低蛋白血症是引起多浆膜腔积液的常见原因。

人血白蛋白是血浆的一种正常组分，占健康人血浆蛋白总量的52%～56%，主要功能是通过调节组织与血管之间水分的动态平衡来维持正常的血浆胶体渗透压(占血浆总胶体渗透压的70%～80%)。在血液循环中，1g白蛋白可保留18mL水，故每5g白蛋白保留循环内水分的能力约相当于100mL血浆或200mL全血的功能，可起到增加循环血容量和维持血浆胶体渗透压的作用。呋塞米是一种强效袢利尿剂，除作用于肾脏髓袢升支粗段促进毒物排泄外，还能扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，使回心血量减少，有助于减轻肺水肿，可用于治疗ARDS，降低ARDS患者呼吸机撤机失败率[13]。动物实验显示：呋塞米可以有效缓解大鼠的急性肺水肿[14]，改善ARDS模型犬的肺功能，降低机械通气需要的PEEP值[15]。临床研究则表明，呋塞米可有效治疗新生儿的急性肺水肿[16]，预防围术期子痫前期相关性急性肺水肿[17]。肺是急性百草枯中毒的主要靶器官，可导致严重肺渗出性损伤，严重者出现呼吸衰竭，需要机械通气，国外研究显示呋塞米联合白蛋白可以减少机械通气持续时间[18-19]。呋塞米即可改善百草枯中毒患者的肺渗出，又可增加体内水分的排出，联合白蛋白可快速促进多浆膜腔积液及组织间液吸收到血循环中，又可迅速将水分排出体外，从而尽快改善多浆膜腔积液的临床症状和体征。

本文对重度百草枯中毒所致多浆膜腔积液患者，在常规治疗基础上，采用输注白蛋白后静推呋塞米的干肺疗法，利用白蛋白提高胶体渗透压将组织间液回吸收入血管，然后推注呋塞米快速排出体内水分，一前一后增强利尿、消除积液，改善百草枯中毒所致包括肺水肿、渗出在内的多浆膜腔积液。通过干肺疗法，实验组总体有效率均明显升高，具有统计学意义(P<0.05)，但治疗过程中我们发现肝、肾功能有逐渐恶化趋势，有少数病例出现重度肝损伤或肾功能衰竭，干肺疗法并未对肝肾功能有明显改善作用。本文采用的干肺疗法能够改善低蛋白血症，但对多器官衰竭等的治疗作用尚不明确，且动物实验结果表明百草枯吸收速度和程度呈现极大的个体间差异[20]，因此百草枯中毒患者的临床表现和治疗效果也存在明显个体差异，从而导致上述结果。

综上所述，干肺疗法对重度百草枯中毒所致多浆膜腔积液患者有潜在治疗价值，但需大规模临床试验进一步验证。