应用消融电极对甲状旁腺功能保护的初步探讨

林佳伟，林炘，杨熙鸿

(中山大学附属汕头市中心医院甲状腺外科，广东 汕头 515031)

甲状腺切除术是治疗甲状腺肿瘤的重要手段[1]。手术常见的并发症包括术中及术后出血、喉返神经及喉上神经损伤及甲状旁腺损伤[2]。近年来，随着精细解剖理念的深入及能量器械的使用，甲状腺术后并发症的发生率逐渐下降，但仍会带来不同的损伤[3]。超声刀是一种新能量器械，能够在切割组织的同时凝闭血管，手术出血量减少，但超声刀刀头大，工作时温度高，容易对周围组织及神经造成损伤[4]。消融电极适用于精细化操作，对于周围组织的损伤较少，可以更好地保护喉返神经和甲状旁腺[5]。因此，本文随机选择248例甲状腺手术，分别应用超声刀和消融电极，对比两种不同能量器械的优缺点，特别是在甲状旁腺功能保护方面的差别，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2019年11月至2020年4月本科室收治的行甲状腺手术的患者248例，随机分为A组和B组各124例，A组使用超声刀进行手术，B组使用消融电极进行手术。A组男26例，女98例；年龄24～65岁，中位年龄42.14岁；病理类型：甲状腺乳头状癌31例，结节性甲状腺肿52例，甲状腺腺瘤32例，甲状腺功能亢进症5例，桥本氏甲状腺炎4例；手术方式：喉返神经解剖术+单侧甲状腺全切除术60例，喉返神经解剖术+双侧甲状腺(次)全切除术44例，喉返神经解剖术+单侧中央区淋巴结清扫术16例，喉返神经解剖术+双侧中央区淋巴结清扫术4例。B组男24例，女100例；年龄25～59岁，中位年龄41.85岁；病理类型：甲状腺乳头状癌33例，结节性甲状腺肿56例，甲状腺腺瘤28例，甲状腺功能亢进症4例，桥本氏甲状腺炎3例；手术方式：喉返神经解剖术+单侧甲状腺全切除术63例，喉返神经解剖术+双侧甲状腺(次)全切除术41例，喉返神经解剖术+单侧中央区淋巴结清扫术14例，喉返神经解剖术+双侧中央区淋巴结清扫术6例。两组患者的性别、年龄、病理类型、手术方式等相比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

所有手术均为气管插管全麻，由同一组医生完成，手术方式均为开放性手术，手术步骤保持统一。超声刀采用强生公司生产的剪刀式Focus超声刀，刀头宽度为2 mm。消融电极采用RUIHE D4dy消融电极(多功能手术解剖器)，标准双极功率为35W。

手术步骤：电刀切开皮肤，分离皮瓣。A组应用超声刀切开颈白线，在甲状腺真假被膜间分离带状肌与甲状腺腺体，于气管前方游离甲状腺峡部，超声刀直接切断峡部，游离甲状腺上极血管，超声刀移行凝闭上极血管，靠近腺体脱帽法切断上极血管，将上极向下牵拉，保留上动脉后分支及上位甲状旁腺，游离腺体外侧，超声刀凝闭切断中静脉及下动静脉，于腺体下极背侧辨认下位甲状旁腺，超声刀从腺体上分离甲状旁腺，保留甲状旁腺供血血管，探查喉返神经，分离至入喉处，保证超声刀工作刀头距离神经3mm以上，必要时纱布垫于神经表面，最后切断Berry's韧带，将腺体完整切除；中央区清扫时，先游离颈总动脉至无名动脉，再游离气管前方组织，向下游离喉返神经后，将气管食管沟处淋巴脂肪组织清扫，全程超声刀操作。B组应用消融电极切开颈白线，同法游离腺体，切断峡部，凝闭切断甲状腺供血血管，对甲状旁腺进行精细化解剖，避免灼伤甲状旁腺，保护甲状旁腺血供；对喉返神经进行精细化解剖，保护神经表面供血毛细血管，自甲状腺下动脉处往入喉方向全程解剖出喉返神经，中央区淋巴结清扫时全程应用消融电极。两组患者彻底止血后，放置引流管，依次缝合皮下及皮肤。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术效果，包括手术时间、术中出血量、术后引流量、住院时间及术后并发症包括声嘶情况、手足麻木情况、血钙、甲状旁腺素(PTH)水平等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术效果

A组与B组在手术时间、术中出血量、术后引流量及术后住院时间方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术效果比较

2.2 术后并发症

A组患者中有4例出现术后声音嘶哑，3例伴饮水呛咳，考虑为暂时性神经麻痹，经营养神经后，饮水呛咳3d后消失，2～3个月患者声音恢复正常；B组患者中有2例出现术后声音嘶哑，无伴饮水呛咳，1～2个月后声音恢复正常。A组患者中有5例术后出现手足麻木抽搐，查血钙1.65～2.0mmol/L，PTH 5.6～15.72pg/mL，考虑为甲状旁腺功能暂时性低下，均静脉补充葡萄糖酸钙治疗3～5d，住院时间较无症状者多3d，出院后补充口服钙剂及骨化三醇，术后两周复查症状缓解，血钙及PTH恢复正常。B组2例术后出现手足麻木感，查血钙1.81～2.1mmol/L，PTH 9.5～16.42pg/mL，静脉补充葡萄糖酸钙2～3d，住院时间较无症状者多2d，出院时复查血钙及PTH接近正常，无需出院补充口服钙剂。A组与B组术后并发症总发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

近年来，甲状腺肿瘤的发病率明显升高[6]。随着高分辨率彩超的应用及健康体检意识的提高，甲状腺肿瘤的发现率也进一步提高，尤其是甲状腺微小癌[7]，越来越多的患者选择早期手术。

采用超声刀进行甲状腺手术可以直接凝闭和切断甲状腺上下极血管和中静脉，无需结扎；在进行甲状腺背侧解剖时，特别是解剖喉返神经及甲状旁腺时，由于周围血管分支较细，超声刀头较粗，不利于进行精细化解剖，而且超声刀工作时产生的水蒸气温度较高，容易对周围组织产生热损伤，超声刀头工作头的侧向热传导约3mm，在气管食管沟处操作分离喉返神经时容易烫伤神经，从而导致喉返神经的麻痹或永久性损伤[8-9]。甲状旁腺是由3级血管分支供血，又需要从甲状腺被膜上分离，分离过程中血管损伤或被凝闭较常见，导致术后甲状旁腺血供不良或者出现甲状旁腺休克。有文献报道，超声刀术后喉返神经麻痹及甲状旁腺功能低下的发生率较传统手术分别高出20%及40%[10]。

消融电极是双极电凝的一种改良，其工作刀头为钨丝等不黏材料制作而成，使用时不会出现双极和组织黏连无法分离而导致出血或影响工作效率[11]。消融电极电凝尖非常精细，镊尖尖端只有0.6mm，非常适用于甲状腺背侧精细化解剖，可以紧贴甲状腺真被膜分离出细小血管及分支；其次，消融电极通过两极之间放电，电流只作用于两个镊尖之间，只对镊尖之间的组织进行凝闭，对周围组织的热损伤较小，尤其是在凝闭喉返神经入喉处的细小血管时有效避免了超声刀产生的热损伤对喉返神经的影响，因此在全程解剖喉返神经中可以做到零热损伤；甲状旁腺与甲状腺常紧密相连，解剖保留甲状旁腺需从甲状腺后被膜上解离，同时需保证甲状旁腺供血血管及静脉回流顺畅，应用消融电极可以分离保护细小分支血管，热能不会烫伤导致静脉受损而影响甲状旁腺回流导致淤血，从而保证其正常血运。文献指出，只保证甲状旁腺的形态与完整是不够的，应该保证甲状旁腺的血供，才能完整保护甲状旁腺的功能，从而有效避免甲状旁腺功能低下的并发症发生[12-13]。

甲状腺手术中能量器械的应用极大地提升了手术效率，减少了术中出血，避免了神经、血管、甲状旁腺等损伤，手术创面干净、结构清晰，达到了微创的效果。超声刀由于凝闭效果好，操作方便，临床应用较多[14]；消融电极操作时需要一定的技巧，熟练掌握后，其手术效果明显提升[15]。本文结果显示，两组手术时间接近，术中出血量相近，分离过程中出血情况较少，需结扎血管情况为少数；由于两组手术方式、手术步骤一致，术中均熟练应用能量器械，损伤少，术后引流量无明显差别，拔管时间接近，以上结果说明消融电极可以达到超声刀一样的手术效果。

喉返神经损伤是甲状腺手术常见的并发症，国内外文献报道发生率为0.3%～9.4%[16]，这与肿瘤的情况、神经的行程及操作的精细有关。本文结果发现，A组4例出现术后声音嘶哑，其中2例伴饮水呛咳；B组2例出现术后声音嘶哑，无伴饮水呛咳。两组喉返神经损伤的概率为3.22%和1.61%，符合国内外文献报道的喉返神经损伤发生的概率[17]，两组间喉返神经损伤情况差异无统计学意义(P>0.05)。说明同一组医生运用不同的能量器械，对甲状腺背侧结构进行精细化解剖，术中出血较少，解剖清晰，为全程解剖出喉返神经提供较好的手术视野，同时规避能量器械的热损伤，最大程度避免损伤喉返神经。

甲状旁腺损伤是甲状腺手术另一常见并发症，会导致甲状旁腺素分泌减少，PTH降低，致血钙降低，出现手足麻木抽搐、口周麻木等症状，严重时可引起呼吸肌痉挛。文献报道甲状腺手术甲状旁腺的损伤发生率为2%～53%[18]。本文B组甲状旁腺功能低下发生率低于A组，两组均为暂时性甲状旁腺功能低下。所有发生甲状旁腺损伤的病人均为双侧甲状腺全切除及双侧甲状腺全切除+中央区淋巴结清扫术。分析其原因，这两种术式均需完全解剖保留所有甲状旁腺，对于紧贴甲状腺被膜的甲状旁腺，应用能量器械分离时可能直接损伤甲状旁腺，尤其是超声刀刀头较粗，相对于甲状旁腺的大小，其工作时产热易直接损伤甲状旁腺及细小的血管，致甲状旁腺血供受损；而应用消融电极时，甲状旁腺损伤发生率明显降低，可以更好地分离甲状旁腺，保护甲状腺细小血管以保证甲状旁腺的血供；同时，在中央区清扫时，消融电极更加精细，其对组织的分离和甲状旁腺血供的保护更好，因而术后出现较严重的甲状旁腺损伤的情况更少。文献报道，在甲状腺手术过程中沿着气管前和下甲状旁腺间的解剖间隙分离，使用能量器械，安全性较高，可避免下甲状旁腺的损伤[19]。本文还发现，出现甲状旁腺损伤的情况下，超声刀组的PTH值及血钙值更低，症状更明显，术后需要补钙的量更多，从而导致住院时间及费用更多。

综上所述，消融电极与超声刀的手术效果相近，但消融电极对于甲状旁腺的保护更具有优势，可以减少术后甲状旁腺功能的损伤，操作简便，值得推广。