结核毁损肺合并原发肺动脉血栓形成的临床特征

池琼，郑纪阳，戴新建，张抱一，黄阳

温州市中心医院 呼吸与危重症医学科，浙江 温州 325000

肺结核可造成肺实质破坏、淋巴结和支气管坏死及继发感染，导致结核毁损肺（tuberculosisdestroyed lung，TDL）[1]。TDL表现为反复咯血、细菌性感染等[2]，并导致肺结构扭曲紊乱，肺血管破坏，缺氧和通气功能障碍，进而引起慢性肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH），出现慢性肺心病。另外，TDL也导致肺血管内皮损伤，诱发原发肺动脉血栓形成（in-situ pulmonary artery thrombosis，PAT）[3]。目前国内外关于TDL合并PAT临床报道较少，本研究回顾性分析TDL合并PAT患者的临床特征及预后，以加强临床医师对此病的认识。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2015年6月至2020年5月在温州市中心医院诊断为TDL的患者资料。研究对象入选标准：①既往有肺结核病史；②胸部CT有肺实质破坏的影像学表现，且肺容积有不同程度缩小[4]。排除标准：①矽肺、肺癌放疗等其他原因引起毁损肺；②有肺叶切除病史者。本研究共收集毁损肺患者32例，排除3例由矽肺、2例由肺癌放疗等引起毁损肺患者，共入组27例。本研究经温州市中心医院伦理委员会批准（批号：L2020-04-080）。

1.2 方法

1.2.1 分组：根据是否合并PAT，将患者分为TDL合并PAT组（n=6）和单纯TDL组（n=21）。PAT指在肺动脉病变及肺动脉血流紊乱的基础上，肺动脉原位原发性血栓，其诊断参照文献[3]，CT肺动脉造影（CT pulmonary angiography，CTPA）显示为狭窄、完全阻塞或扩张的肺动脉或其分支中出现低密度充盈缺损，并排除全身静脉血栓及心脏附壁血栓。

1.2.2 资料收集：采集患者基本信息、病史、血气分析、D-二聚体、血常规、C-反应蛋白、心脏超声、影像学信息及治疗和预后。按照欧洲呼吸学会和欧洲心脏病学会颁布的PH诊治指南，当肺动脉收缩压（systolic pulmonary artery pressure，SPAP）≥40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时，即可认为存在PH[5]。严重程度分为3级：SPAP 40～50 mmHg为轻度，SPAP 50～70 mmHg为中度，SPAP＞70 mmHg为重度。肺叶毁损情况（双肺的上、下叶、右肺中叶和左舌段各被视为一个单独的肺叶[6]）及影像学其他指标，由两位高年资影像学医师用盲法完成诊断，意见不一致时，由第三位高年资影像学医师裁决。电话随访患者的生存情况。

1.3 统计学处理方法 采用R（Version 4.0.3）软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以±s表示，采用t检验；非正态分布计量资料以M（P25，P75）表示，采用Mann-WhitneyU检验；计数资料以例（%）表示，采用χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床特征比较 与单纯TDL组比较，TDL合并PAT组患者的年龄、性别、动脉血二氧化碳分压、动脉血氧分压、D-二聚体、C-反应蛋白、白细胞、中性粒细胞、血红蛋白及血小板计数差异均无统计学意义（P＞0.05）；TDL合并PAT患者的肺泡-动脉氧分压差高于单纯TDL组，差异有统计学意义（P＜0.05）。TDL合并PAT组6例患者SPAP＞50 mmHg（中、重度PH），比例高于单纯TDL组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

TDL常见的影像学特征是牵拉性支气管扩张、肺不张、胸膜增厚、胸膜钙化、肺气肿、肺大疱及空洞形成，两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。TDL合并PAT组患者多肺叶毁损多于单纯TDL组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 TDL合并PAT的影像学特点 通过CTPA检查发现，TDL合并PAT组患者肺动脉血栓形成部位均在毁损肺所在的肺动脉主干（见图1、3、4），部分患者患侧肺动脉分支伴有血栓形成（见图1）；2例毁损肺侧肺动脉上下支未显示（见图2、4）。

2.3 抗凝治疗和预后 TDL合并PAT组有5例患者健在，其中1例未服抗凝药；1例长期服用拜阿斯匹林；3例因合并心房颤动，长期服用抗凝药（华法令或利伐沙班），其中1例患者华法令抗凝治疗（PT-INR控制于2.0～3.0）16个月后，复查CTPA未见血栓改变。另1例患者死亡，死因未明，未接受抗凝治疗。单纯TDL组患者均健在，有4例因合并心房颤动及1例合并深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）予以抗凝治疗。

3 讨论

肺结核是我国的多发病，感染肺结核后如不及时诊治，或治疗不规范致病情迁延，可出现TDL[7]，从而增加肺结核的致残率和病死率[8]。TDL合并PAT患者，其PAT形成机制[3]可能为：①TDL导致肺静脉淤血，发展至淤血性PH，肺动脉扩张，肺动脉内血流缓慢、淤滞，促进红细胞在扩张的肺动脉内聚集并形成附壁血栓；②淤血性PH使血流在扩大的肺动脉内机械剪切应力增大，引起血管壁损伤，长期作用形成原位血栓；③慢性PH并发肺部炎症及低氧反复刺激肺动脉内皮细胞，形成致丛性肺动脉病，加重PH及炎性反应，引起局部红细胞增多、血液黏滞度增高、血小板聚集，肺动脉局部血栓形成。目前国内外对TDL合并PAT的发病率尚未见确切报道。韩国有报道称，23例PAT的患者中有11例（占47.8%）伴有TDL，TDL是韩国PAT患者常见的疾病[9]。

本研究数据显示，TDL合并PAT组患者的毁损肺叶数高于单纯性TDL组，当毁损肺叶达到两叶或以上时，应警惕合并PAT。PH和肺泡-动脉氧分压差增大是提示并发PAT的重要指标，本研究发现，TDL合并PAT组患者的肺泡-动脉氧分压差高于单纯TDL组，SPAP＞50 mmHg（中、重度PH）的比例为100%（6/6），高于单纯TDL组。TDL合并PAT患者血栓形成部位均发生在毁损肺所在的肺动脉主干，与韩国报道[9]结果相似。部分患者患侧肺动脉分支伴有血栓形成，但其中有2例伴有重度PH的患者，毁损肺侧肺动脉上下支未显影。而影像学上的其他表现，如支气管扩张、肺不张、胸膜增厚及空洞等，两组差异均无统计学意义，提示这些指标对TDL合并PAT的鉴别诊断没有帮助。

表1 TDL合并PAT组与单纯TDL组患者临床特征比较

图1 71岁男性TDL合并PAT患者（肺结核病史46年）CTPA图像

图2 77岁男性TDL合并PAT患者（肺结核病史52年）CTPA图像

图3 76岁女性TDL合并PAT患者（肺结核病史51年）CTPA图像

图4 83岁男性TDL合并PAT患者（肺结核病史47年）CTPA图像

肺动脉中的血栓大多来自远端静脉，尤其是DVT，因此，它们引起肺血栓栓塞症，而不是PAT。PAT很少发生，通常与特定的易感因素有关，包括毁损肺[9]、艾森曼格综合征[10]、肺切除术后肺动脉残端[11]和白塞病肺动脉瘤[12]等。

D-二聚体对急性肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）的诊断敏感性在92%～100%[13]，若D-二聚体＜500 μg/L，可基本排除急性PTE。本研究中TDL合并PAT患者D-二聚体正常4例（66.67%），轻度升高2例（33.33%），故D-二聚体升高对TDL合并PAT诊断价值不高。引起PTE的血栓主要来源于下肢的DVT[13]，本研究TDL合并PAT患者中未见DVT，故在临床中D-二聚体有无升高、是否合并DVT，对PTE与PAT有一定鉴别意义。

不同于PTE发病急，进展快，需要抗凝或溶栓治疗，TDL合并PAT患者病变隐匿，进展缓慢，发现时是否需要抗凝，尚无定论。本研究6例TDL合并PAT组患者中，有3例接受了抗凝治疗，均在随访中，其中1例患者华法令抗凝治疗16个月后，复查CTPA未见血栓改变。ITO等[14]亦曾报道，1例房间隔缺损合并PAT女性患者，经抗凝治疗后肺血栓没有明显变化。本研究另外2例未予以抗凝治疗患者中，1例随访数年健在，另1例死亡（死因不详）。韩国有报道[9]，7例接受抗凝治疗的PAT患者中有3例（43%）好转。因此，对于全肺毁损的PAT患者，患侧肺通气功能已基本丧失，PAT可能系疾病的自然进程，抗凝治疗可能加重通气/血流比例失调，反而加重病情；而对于部分肺叶毁损的PAT患者建议抗凝治疗，尤其D-二聚体升高患者，但应警惕伴有咯血等出血风险的患者。TDL合并PAT患者的病情复杂，抗凝治疗经验不多，建议根据患者具体情况，谨慎选择治疗方案，其治疗规范有待进一步的研究确定。

综上所述，TDL患者应警惕合并PAT，尤其是有多肺叶毁损、中重度PH、肺泡-动脉氧分压差升高的患者。对于这类患者，建议行CTPA以明确诊断。此外，TDL合并PAT患者抗凝治疗需个体化处理。