隧道式拖线引流术与切开挂线引流术治疗马蹄型肛周脓肿的疗效及安全性对比研究

肖莉，张天佑，何涛

(武警宁夏总队医院外一科，宁夏 银川 750004)

肛周脓肿(又称肛管直肠周围脓肿)为肛肠外科的常见疾病，是发生于直肠肛管周围软组织或其周围间隙的急性化脓性感染，目前以手术为主[1-2]。马蹄型肛周脓肿一般位于肛管直肠的后位，具有感染范围大、脓腔深、治疗难度大、术后并发症及复发风险高等特点，属于难治性肛周脓肿[3-4]。切开挂线引流术是其治疗的传统手术方式，通过切开脓肿引流脓液，能在较短的时间内改善临床症状[5]；隧道式拖线引流术为我国研发出的新型术式，基本理论为中医学中的“腐脱新生”、“药线引流”，在治疗复杂性肛周脓肿方面逐渐应用并取得了较好的临床效果[6]。目前，针对上述两种术式用于马蹄型肛周脓肿治疗的对比研究较少，且疗效结论不一[7-8]。本研究通过对比隧道式拖线引流术与切开挂线引流术的疗效及安全性，旨在探寻高位马蹄型肛周脓肿的最佳治疗方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月至2020年6月武警宁夏总队医院接受手术治疗的68例高位马蹄型肛周脓肿患者为研究对象。其中，男性37例，女性31例；年龄18～65岁；病程2～14 d；半马蹄型54例，全马蹄型14例；伴发热22例。根据手术方式不同将所有患者分为观察组(n=31)和对照组(n=37)。本研究患者家属同意，并经院伦理委员会审批。纳入标准：(1)符合美国结直肠外科医师学会制定的《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘治疗指南》[9]中高位马蹄型肛周脓肿诊断标准；(2)年龄18～65岁，性别不限；(3)临床资料完整。排除标准：(1)肛门部位手术史、外伤史患者；(2)非瘘管性脓肿、低位肛周脓肿患者；(3)炎症性肠病、心脑血管疾病、高血压、糖尿病、恶性肿瘤、精神类疾病患者；(4)传染病、血液系统疾病(凝血功能障碍)患者；(5)哺乳期、妊娠期妇女。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 取截石位，行腰麻，常规消毒会阴部。对照组患者行切开挂线引流术治疗：于肛周2～2.5 cm处作放射状切口。排脓后，探查脓肿并分离脓腔。切开肛窦组织及脓腔，刮除脓腔内腐肉组织，以橡皮筋挂线处理后侧括约肌。观察组患者行隧道式拖线引流术治疗：于脓肿波动最明显处沿肛缘作放射状切口，排脓并间隔分离脓腔。于距肛门最近脓肿位置作与原切口呈对口直线的放射状切口，修剪周围腐肉组织。将多股7号丝线置于切口间脓腔处贯穿式引流，丝线两端环状打结。探查内口位置，切开内口与探查可疑的肛窦组织，以丝线结扎内口两侧黏膜，切除硬结与纤维化组织。旷置引流，刮除脓腔内腐肉组织。手术结束后，均以双氧水与氯化钠混合液冲洗脓腔，凡士林纱条填塞切口并用宽胶布固定；抗生素抗感染治疗，每日早晚各换药1次，直至创面愈合。

1.2.2 观察指标 (1)患者年龄、性别、病程、肛周脓肿分型、伴发热情况等基线资料。(2)术后疼痛持续时间及不同时间点疼痛程度：术后2 d、7 d、14 d，采用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)对疼痛程度进行评估，分数越高表示疼痛越剧烈。(3)术后创面愈合情况：包括创面愈合时间、瘢痕面积、不同时间点创面缩小率。术后2 d、7 d、14 d采用卡尺测定创面及瘢痕面积。创面缩小率=(初始创面面积-测定时创面面积)/初始创面面积× 100%。(4)治疗效果：术后3个月，参照美国结直肠外科医师学会制定的《肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘治疗指南》[9]进行评估：显效为症状及肿块基本消失，创面基本愈合，无复发、肛门失禁及肛瘘；有效为症状改善、肿块缩小，主灶愈合；无效为未达上述标准，有肛瘘形成，或手术失败，需二次手术治疗。有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。(5)住院时间、并发症(包括肛缘水肿、肛门前移、肛门内陷、肛门潮湿)发生率及术后6个月内复发率。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

观察组和对照组年龄、性别、病程、肛周脓肿分型、伴发热情况等基线资料比较，差异统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者术后疼痛持续时间及不同时间VAS评分比较

观察组患者术后疼痛持续时间及2 d、7 d、14 d VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后疼痛持续时间及不同时间VAS评分比较

2.3 两组患者术后创面愈合情况比较

术后，观察组创面愈合时间短于对照组(P<0.05)；瘢痕面积小于对照组(P<0.05)； 2 d、7 d、14 d创面缩小率高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组创面愈合情况比较

2.4 两组患者治疗效果比较

术后3个月，观察组患者临床有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者治疗效果比较[n(%)]

2.5 两组患者术后住院时间、并发症及复发情况比较

观察组患者术后住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者术后并发症发生率及术后6个月内复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者住院时间、术后并发症及复发情况比较

3 讨论

肛周脓肿发病率占肛肠疾病的8%～25%[10]。马蹄型脓肿是一种复杂性肛周脓肿，起病急、进展迅速、疼痛剧烈，且多伴发热、畏寒等症状，属于肛肠科的疑难急症，治疗以手术排脓为主[3-4,11]。切开挂线引流术是普遍用于治疗肛周脓肿的有效方式，但由于术中易损伤肌肉及软组织，可导致术后肛管组织缺损，影响肛门功能，不利于术后恢复[12-13]。隧道式拖线引流术是结合了传统中医与现代外科理念的新型手术方式，该术式能够在最大程度上降低对周围肌肉及组织的损伤，有利于肛门直肠形态及功能的保护，是更为安全有效的手术方式[14]。

人体肛周神经及血管组织分布十分密集，敏感性高，肛周脓肿患者生理不适感较强烈，且可一直持续到术后康复期，严重影响患者身心健康。因此，选择手术方式时需考虑患者疼痛情况[15-16]。本研究发现，相对于对照组，观察组患者术后疼痛较轻，疼痛持续及创面愈合时间较短，创面缩小率较高，瘢痕面积较小(P<0.05)，与既有研究[8]研究结果一致，可能是因为隧道式拖线引流术切口在肛门后侧，还根据脓腔大小与拖线有效距离另作了辅助切口，对组织损伤程度较轻； “药线疗法”等措施还能使引流更充分，刺激肉芽增生，有利于促进创面愈合[17-18]。术后3个月观察组患者临床有效率高于对照组，住院时间短于对照组(P<0.05)，与杨友志[7]的研究基本一致，原因可能是隧道式拖线引流术打通了相邻切口，可以对脓腔进行搔刮，加之丝线引流，手术创伤较小，疼痛较轻，创面愈合快[19]。此外，隧道式拖线引流术未切断肛尾韧带，避免了对肛门功能的损伤，加之内口处理及原发病灶清除更彻底，在一定程度上可以降低了并发症及复发率风险[20]。本研究结果显示，观察组患者术后并发症发生率及6个月内复发率低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，可能与样本量较少有关。

综上所述，马蹄型肛周脓肿行隧道式拖线引流术后，患者疼痛较轻，创面愈合时间及住院时间较短，瘢痕面积较小，治疗优于切开挂线引流术，值得临床推广应用。