单纯静脉溶栓与桥接治疗大动脉闭塞急性MIS的效果分析 *

朱建明，刘想林，徐 平，李炎灯，李向东

(常德市第一人民医院神经内科，湖南 415003)

有研究发现，颅内大动脉闭塞或者重度狭窄均可引起轻型缺血性脑卒中(MIS)[1]，临床表现为轻微神经功能障碍、肢体功能障碍等情况，但MIS如果诊疗不及时可导致缺血灶进一步扩大，从而加重临床症状，因此早期准确评估并采用药物积极治疗对患者预后意义重大[2]。目前，临床上常给予注射用阿替普酶进行静脉溶栓治疗。但有研究表明，单纯静脉溶栓时间窗要求较高且对直径较大动脉治疗血栓效果不佳[3]，而桥接治疗利用血管造影可在血管内进行取栓，从而改善局部微循环灌注[4]。近年来，作者在临床上发现静脉溶栓联合桥接治疗可进一步提高患者预后，为进一步探讨该方式对MIS患者神经功能、转归情况及血清脑利钠肽(BNP)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平进行本次研究。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年5月至2020年5月于本院治疗的69例脑卒中患者作为研究对象，纳入标准：(1)符合MIS诊断标准[5]且影像学检查明确为大动脉闭塞患者；(2)自愿接受桥接治疗及静脉溶栓治疗并签署知情同意书；(3)既往精神及肢体功能正常。排除标准：(1)身体一般情况较差且不能耐受手术患者；(2)合并严重免疫系统疾病或凝血功能障碍患者；(3)入院后预计生存期不超过3个月患者；(4)肿瘤晚期引起偏瘫患者。本研究依据随机数字表法分组并经本院伦理委员会批准。对照组中男18例，女16例；年龄29～71岁，平均(47.21±5.63)岁；合并冠心病15例，合并高血压28例，合并糖尿病13例；发病到入院时间0.8～5.9 h，平均(3.07±0.08)h；吸烟史22例，饮酒史28例。试验组中男19例，女16例；年龄28～71岁，平均(46.93±5.52)岁；合并冠心病15例，合并高血压29例，合并糖尿病14例；发病到入院时间0.9～5.9 h，平均(3.09±0.07)h；吸烟史23例，饮酒史28例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1治疗方法 对照组给予注射用阿替普酶(德国勃林格殷格翰大药厂，规格：50毫克/支)以0.9 mg/kg进行静脉溶栓治疗，首次采用静脉推注，推注总剂量不超过10%，剩余液体采用静脉输液泵匀速滴注(1 h内滴注完毕)，溶栓后24 h给予影像学检查，确定无禁忌后给予常规抗血小板聚集药物治疗。试验组在对照组的基础上给予桥接血管内治疗。(1)给予患者局部麻醉或全身麻醉后采用数字减影血管造影评估病灶，并观察周围循环情况。(2)采用Seldinger技术于患者右侧股动脉进行穿刺并放置动脉鞘。(3)根据术中情况实时调整取栓方式，侧支循环代偿较差可采用支架取栓、抽吸取栓或二者联合，操作过程中注意要在靠近血栓处放置支架。(4)治疗1 d后给予影像学检查明确病灶及手术情况，确定病灶无出血后给予常规抗血小板聚集药物治疗。

1.2.2观察指标及评价标准 比较两组患者血管再通率、转归良好率、血管再通时间、住院费用、取栓次数、治疗前后BNP、NSE及神经功能评分。(1)治疗后1周使用经颅多普勒诊断仪评估患者大脑中动脉、大脑前动脉、颈内动脉等灌注情况，部分或者完全灌注表示再通成功，再通率=再通成功例数/总例数×100%。(2)两组患者治疗后3个月均采用改良Rankin量表评估患者转归情况，并计算转归良好率，得分小于3分为转归良好。(3)两组患者分别于治疗前后采集晨起静脉血5 mL检测BNP、NSE水平，并记录患者血管再通时间、住院费用及取栓次数。(4)全部患者均于治疗前后采用美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评估神经功能，得分越低表示患者神经功能越好。

2 结 果

2.1两组血管再通情况及转归情况比较 试验组血管再通率为91.43%，转归良好率为85.71%，对照组血管再通率为67.65%，转归良好率为61.76%，试验组血管再通率及转归良好率均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组血管再通情况及转归情况比较[n(%)]

2.2两组血管再通时间、住院费用及取栓次数比较 试验组血管再通时间短于对照组，试验组住院费用低于对照组，试验组取栓次数少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组血管再通时间、住院费用及取栓次数比较

2.3两组治疗前后BNP、NSE及神经功能评分比较 治疗前两组BNP、NSE及神经功能评分无明显差异，治疗后试验组BNP、NSE及神经功能评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后BNP、NSE及神经功能评分比较

3 讨 论

急性MIS属于神经科常见致残疾病，且随着我国生活水平的提高，发病率逐年升高，其发病原因多与不良生活及饮食习惯相关。研究表明，如果临床治疗不及时患者的神经功能可呈阶梯样恶化[6]，严重影响预后及患者的生活质量，目前在时间窗内患者进行静脉溶栓可有效溶解纤维蛋白，从而实现血管再通，但是对于大动脉闭塞MIS静脉溶栓后并发症较高，远期预后较差且致死率较高[7]。桥接治疗属于机械取栓，操作过程中可直接取栓，从而快速达到血管再通的目的，联合静脉溶栓可将溶栓药物直接作用于血栓局部，并有效软化血栓激活纤溶酶原，促进远端微小血管中的栓子溶解[8]，可为缺血半暗带细胞提供更多恢复正常的机会，有利于患者后期神经功能的康复[9]。另外，桥接治疗还可促进血栓周围微循环恢复，从而改善患者脑血流灌注情况进而改善后期康复效果。本研究发现，试验组血管再通率及转归良好率均高于对照组(P<0.05)，表明静脉溶栓联合桥接治疗可促进患者血管再通并改善患者转归情况，分析其原因：一方面，操作过程中利用Solitaire支架取栓技术可在血管内直接取栓并防止硬化斑块脱落引起再次栓塞[10]，加快了取栓进程；另一方面，在造影术的指导下可以更好地把握病灶周边侧支循环情况，准确定位大栓子，并实施取栓，而且桥接治疗与静脉溶栓衔接时间较短，为脑血流尽快恢复提供了机会，从而促进患者转归。试验组血管再通时间短于对照组，试验组住院费用低于对照组，试验组取栓次数少于对照组(P<0.05)，说明静脉溶栓联合桥接治疗可缩短血管再通时间并减少取栓次数，还可减轻患者经济负担。分析其原因：一方面，静脉溶栓后进行桥接治疗可有效避免微小血栓逃逸[11]，同时还可直接取出大栓子，相对于单纯静脉溶栓治疗清除效率更高，取栓次数更少，节省时间与经济成本；另一方面，桥接治疗以血管造影为指导，可较大程度地掌握血栓溶解情况，安全性更高，在一定程度上减少了并发症的发生，从而节省住院费用。治疗后试验组BNP、NSE及神经功能评分均低于对照组(P<0.05)，说明静脉溶栓联合桥接治疗可改善血清中BNP、NSE水平，并促进神经功能恢复。分析其原因可能是NSE广泛活跃于脑组织细胞，脑卒中损伤神经系统时NSE水平升高[12]；BNP是临床危险分层关键指标多提示患者由脑损伤继发的全身情况。溶栓联合桥接治疗可加速血管再通过程促进血流再灌注[13]，尽可能减少神经功能损伤情况，促进患者后期神经功能恢复，降低神经功能评分。另外，本研究样本量较小，对于入选患者的严重程度评价可能存在偏倚，从而影响BNP水平。

综上所述，静脉溶栓联合桥接治疗可明显提高MIS患者血管再通率并改善其神经功能，减少取栓次数，且促进患者康复，改善患者血清中BNP、NSE水平。