中西医结合治疗睑缘炎临床疗效的meta分析

张友谊，黄凌飞

(1.湖南中医药大学研究生院，湖南长沙 410000;2.湖南中医药大学附属常德医院眼科，湖南 常德 415000)

睑缘炎是一种临床表现形式多样、发病机制多种甚至重复的眼部疾病。睑缘炎的病因包括感染、炎症所致等，中医称为“睑弦赤烂”。从病灶形态分型主要分为鳞屑性、溃疡性和眦部睑缘炎3种。鳞屑性睑缘炎是由于睑缘处皮肤溢出脂肪，未得到及时清理或脂肪生成过多所造成的慢性炎症。除了睑缘充血、皮肤潮红、睫毛或者睑缘表面可见上皮鳞屑附着等眼部阳性体征及眼痒、刺痛、烧灼感等自我感觉症状外，患者睫毛也更易脱落，甚至轻微碰触即可脱落，但是睫毛可以重新生长。溃疡性睑缘炎的病理基础是睫毛毛囊及其附属腺体的慢性或亚急性化脓性炎症，患者也具有鳞屑性睑缘炎的部分感觉症状和眼部阳性体征，但较之更为严重。其主要区别在于其睑缘会有较多的皮脂，可见睫毛根部散在小脓疱，并且大部分被痂皮所覆盖，去除痂皮后可见睫毛根部和浅小溃疡。如果睫毛毛囊因损伤被破坏，则睫毛更容易脱落且不容易生长，形成秃睫。眦部睑缘炎致病菌多为莫-阿(Morax-Axenfeld)双杆菌。临床上大部分患者异物感、眼痒和烧灼感等症状明显，专科检查可见外眦部睑缘皮肤充血、肿胀，并可伴有浸润及糜烂形成。以上3种睑缘炎的眼部阳性体征明显不利于患者的眼部外观，其带来的瘙痒、疼痛、分泌物增多导致患者搔抓、继发感染(引发角膜炎、结膜炎[1])等使病情恶性循环，延缓康复时间，进而对患者生活及工作造成负面影响。

临床上睑缘炎患者治疗时，多用含激素眼膏外涂或眼液、凝胶点眼，再配合口服维生素B族或口服中成药、基础清洁护理等方法，也有根据睑缘炎类型不同而不同的诊疗方案。用上述方法治疗睑缘炎，根据患者反馈，用药种类多及平时工作繁忙而致用药依从性下降。且根据复查结果，用上述方法治疗睑缘炎，治愈时间为20～ 60 d，且复发率较高。另外，蓖麻油等脂类外涂通常也会取得较好的临床效果[2]，蠕形螨相关睑缘炎的治疗方式也有了更多的研究支撑[3]。因此，结合现代人工作、生活特点，寻找到优于常规治疗的方法，并有数据方面的支持，将更有利于提高睑缘炎的治疗疗效。祖国医学博大精深，除传统的中草药、针灸之外，近年来新兴的中药细微颗粒、电离子导入、超声波雾化也已广泛用于临床并有数据支撑。经过文献查阅，已知中西医结合疗法治疗睑缘炎优于纯西医治疗，为给睑缘炎患者提供更加有利的治疗方案，以下将进行中西医结合治疗睑缘炎的数据分析。

1 资料与方法

1.1检索来源 全面检索国内外常用且公认的数据库中有关中西医结合疗法治疗睑缘炎的相关文献和学术资料，中文数据库有知网数据库、维普数据库、万方数据库、中国生物医学文献数据库，外文数据库有：PubMed、Embase、Cochrane Library，此外，为避免遗漏，同时查找了中国临床注册中心。

1.2检索方法 (1)疾病类型：通过主题词查找，中文主题词确定为“睑缘炎”“眼睑炎” “睑弦赤烂”；英文主题词确定为“blepharitis”“Blepharitides”“tarsitis”。(2)干预措施：经前期文献查阅了解，在中文数据库中，若只以“中西医结合”或“中西医”为主题词或者关键词进行检索，将会遗漏部分文献及资料；而在外文数据库中，中医相关文献相对较少，且英文主题词库中并无正式“中西医结合”或“中西医结合疗法”相关主题词。则中文主题词确定为：“中西医”“中医”“中药”“针灸”“针刺”“灸法”“外敷”“涂抹”“涂擦”“熏蒸”“熏洗”“雾化”“按摩”。英文主题词确定为“Traditional Chinese Medicine”“Medicine,Chinese Traditional”“traditional Chinese medcine equipmenti”；(3)研究方法：中文主题词为“随机分分配”“随机对照”“随机”“RCT”；英文主题词为：“randomized controlled trial”“randomized”“placebo”。根据主题词在各数据库进行搜索，将(1)、(2)、(3)搜索结果用“AND”进行连接。中西医治疗睑缘炎相关文献相对偏少，故本文搜集文献时并未设置时间限定，以免文献筛选不够全面，待文献初步筛选时再予以剔除年代久远的文献。

1.3纳入标准 (1)文献范畴：为随机对照试验(RCT)且研究对象为符合睑缘炎临床诊断标准的普通患者(提及重大疾病、妊娠、儿童等均不符合纳入标准)；(2)样本数量：研究中治疗组与对照组的病例数应均大于20例；(3)干预措施：对照组干预措施为常规有效的西医治疗，治疗组干预措施为对照组方法加以中医疗法；(4)结局指标：参照《中医病证诊断疗效标准》。结局指标主要为自觉症状和临床体征，分为3个等级，具体如下；治愈/有效：眼部痒、刺痛、烧灼感消失，睑缘分泌物明显减少，睑缘红赤消退，溃疡愈合。好转/显效：眼部痒、刺痛、烧灼感明显好转，睑缘分泌物减少，睑缘红赤减轻，睫毛根部小脓疱减少，溃疡趋向愈合。未愈/无效：眼部症状与体征无好转，反复发作。

1.4排除标准 (1)研究类型为综述、系统评价、评论、临床经验、动物实验等类型的文献与正在试验中未有结局数据的文献；(2)未明确设置对照组的文献；(3)使用相同数据二次发表的学术文献；(4)数据记录不详细、表达模糊、遗失的文献；(5)结局指标判定标准不规范的文献；(6)经初筛，大多为2010年以后发表的文献，则不对纳入文献有时间限定。

1.5数据提取 应用Excel软件对最后纳入文献进行资料数据的采集与分析，提取数据包括(1)文献基本信息：第一作者姓名、发表年份；(2)文献的数据资料：各研究的总样本数及病眼数、研究方法、详细干预措施及方案、患者病程、药物疗程、结局指标、各研究临床疗效数据(有序数据)，详细记录其复发率、并发症及用药安全评价。

1.6文献质量评价 分别用Jadad量表及Cochrane风险偏倚评估工具对文章进行质量评分与评估。其中Jadad量表评分内容包括：随机序列产生、分配隐藏、盲法、撤出与退出。Cochrane工具(基于RveMan5.3软件)评估内容包括：随机分配、分配方案隐蔽、盲法、选择性报告研究成果、结局数据的完整性、其他偏倚来源。

1.7统计学处理 (1)软件选择：使用Stata软件进行meta分析。(2)确定效应量：比值比(OR)用于比较治疗组与对照组中数据的关联强度，同时报告数据结果中的95%置信区间(CI)。(3)异质性检验及模型选择：采用Stata软件进行异质性检验，纳入文献的异质性大小用Cochrane Q统计量和I2统计量进行衡量与检验。若P>0.1、I2≤50%，提示入选文献数据异质性小，可采用固定效应进行meta分析，反之，则异质性大，可进行敏感性分析将异质来源找出并清除后进行固定效应的meta分析，若不能查找到异质性来源，则进行随机效应meta分析。(4)敏感性分析：若无异质性，仍进行敏感性分析，这样可以尽可能地保证数据的稳定，尽量减少数据误差。(5)合并统计量并检验：若P≤0.05，则表明纳入的研究文献合并的统计量有临床统计学意义。(6)偏倚检验：使用漏斗图分析是否有发表偏倚，同时验证漏斗图是否真正对称，通过侧面检验减少发表误差。

2 结 果

2.1入选研究的检索数据与评估

2.1.1入选文献的数据来源 按照上述方法检索，获得相关文献139篇，其中知网数据库12篇；维普数据库15篇；万方数据库97篇；中国生物医学文献数据库15篇；PubMed、Cochrne Library、Embase 0篇，中国临床注册中心0篇。

2.1.2入选文献流程及特征 根据上述纳入与排除标准，仔细阅读文献摘要及浏览全文，共纳入符合条件文献7篇[4-10]。被纳入的7篇文献均为中文文献，研究均在国内进行，共包含病例462例病例，其中治疗组250例，对照组212例，其年龄、病程等差异无统计学意义(P>0.05)，干预时间为10～30 d。纳入的7篇文献中，西医干预措施有以下几种：(1)基础清洁护理；(2)0.5%四环素可的松眼膏；(3)玻璃酸钠滴眼液；(4)睑板腺按摩；(5)热敷；(6)包含人工泪液在内的基础治疗；(7)普拉洛芬滴眼液；(8)红霉素眼膏；(9)妥布霉素地塞米松滴眼液；(10)3%硼酸；(11)氯霉素滴眼液；(12)妥布霉素地塞米松眼膏，中西医治疗则是行以上干预措施的同时予中药内服、熏洗、按摩、电离子导入等。

2.1.3入选文献的方法学评估 入选的7项研究中，均描述为随机分组/分配，其中2项[4，8]研究描述为随机数字表法，其余均未具体描述所使用的随机分组/分配方法。所有研究均未提及是否进行分配隐藏以及是否应用盲法。7篇文献数据均详细，其Jadad量表质量评分，2篇达到4分，其余5篇均为3分，呈中度风险偏倚，见图1、2。而文献质量Cochrane风险偏倚评估均达4分，其主要原因为未描述是否采用盲法。在中西医联合参与的疾病用药疗效的临床随机试验中，中药与西药制剂气味、外观等的不同，很难达到盲法标准和要求。因此，今后的中西医结合或者中医方面的临床试验，要注意和改进中药类药物制剂的气味和外观。

图1 各文献风险偏倚图

2.2临床效果meta分析结果(均基于Stata软件)

2.2.1异质性检验 本次研究的7篇文献，经过异质性检验，I2=0%<50%，且Q检验的P=0.774，提示本次研究选择的文献之间没有异质性，表示可以选择固定效应进行meta分析。为了保证各项研究数据的稳定性，尽量减少数据误差，很有必要进行敏感性分析。

2.2.2敏感性分析 对本次的7篇文献进行敏感性分析，无任何一篇文献对本次meta分析的结果造成明显干扰，提示本次研究数据有较好的稳定性。

2.2.3固定效应的meta分析 7篇研究汇总的OR值为3.911，95%CI为2.669～5.729，且差异有统计学意义(Z=7.0，P<0.05)。

2.2.4偏倚检验 通过绘制漏斗图考察本次研究是否存在发表偏倚，漏斗图对称意味着不存在发表偏倚。本次研究的文献偏倚漏斗图见图3，散点位置偏于下部，左右两侧各散发1篇，漏斗图基本对称。结合begg偏倚检验，得出P=0.368，意味着本次研究选择的7篇文献不存在明显发表偏倚。

图2 各入选文献风险偏倚汇总图

图3 7篇文献偏倚漏斗图

3 讨 论

睑缘炎是非常影响面部外观的疾病，参与的临床诊疗中，有较多患者对睑缘炎的治愈时间和治愈效果有较高的要求。经过各项数据分析，可得知睑缘炎中西医结合治疗总有效率明显优于纯西医治疗。同时研究发现，中医治疗睑缘炎运用熏蒸法最多，其原因为：(1)睑缘炎体现为局部病灶，全身用药或者口服用药针对性不强，运用眼部熏蒸可直达病灶，同时其中药成分进入肌理也可起到中药外用的渗透作用，同时作用于体液、血液等机体组织[11-12]，也有单纯使用中药外洗或熏洗治疗睑缘炎的临床研究发表[13-15]，其临床疗效满意；(2)随着科技的发展，运用中药熏蒸已比从前方便快捷很多，不仅有中药颗粒、浓缩药液的制成，还有智能化、便捷化的熏蒸仪器[16]的出现，二者结合使中药熏蒸变得更加简洁有效。7篇研究所用中药大多取清热燥湿祛风，辅以活血滋润养阴之意，较多用菊花、连翘、紫花地丁、竹叶、熟地、山药、茯苓、牡丹皮等，部分研究根据3种睑缘炎特征分别加用不同中药。

通过此次文献分析得出问题如下：(1)在筛选的文献中，部分文献提到纳入复发眼为研究对象，但并未具体对该病复发率进行专项研究，也未有文献对该病复发眼的疗法进行相关研究，后今可对以上方面的不足进行调研或研究；(2)此次分析仅对2种疗法的总有效率进行数据分析，不同疗法应在病程及疗程上应该也具有相对差异，但由于本次病程及疗程的数据均不齐全，则未进行疗程及病程的数据分析；(3)纳入的研究仅有2项[4，7]研究记录了西药不良反应，若要对中西医联合疗法的安全性问题做出评价和分析，需在今后的相关研究中增加药物或疗法不良反应相关的评价指标，完善干预措施评价体系；(4)有3篇研究[6，8，10]对3种类型的睑缘炎分别加用不同的药物，其余4篇[4-5，7，9]均对3种睑缘炎使用自拟的同一剂中药。使用同一剂药物可能对疾病针对性相对不高，分疾病类型用药将更能提高药物精准性，缩短治愈或显效时间。

综上所述，如需更全面地评价中西医联合疗法治疗睑缘炎的疗效，还需要更高质量、更详尽的文献数据支撑。