初次全膝关节置换术后髌骨脱位1例报道 *

黄福均，张益民，王 军，王聪聪，周李诚

(1 潍坊医学院，山东 潍坊 261041;2 潍坊市人民医院关节外科二病区，山东261041)

髌骨脱位是全膝关节置换术后的严重并发症之一，脱位原因很多，部分严重病例需行二次手术翻修才能纠正。本文介绍一种罕见原因的髌骨脱位，为临床预防相关情况发生以及为治疗提供一定经验，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，74岁，因“左侧人工全膝关节置换术后半个月，疼痛伴活动障碍2 h”入院，患者半月前因左膝关节重度骨性关节炎(图1)于本科住院，2020年6月15日在气管插管全身麻醉下行“左侧人工全膝关节置换术”，术中可见：膝关节内滑膜增生，关节面边缘骨赘形成，髌股关节软骨3～4级退变，内外侧间室关节软骨大面积3～4级退变。予以清理膝关节增生的滑膜及膝关节边缘骨赘，松解软组织进行软组织平衡，依次行股骨、胫骨测量截骨，术中试模测试屈曲间隙和伸直间隙相等，髌骨轨迹良好，用生理盐水冲洗关节腔后植入爱康A3固定平台骨水泥膝关节假体，其中股骨髁为3号，胫骨平台为C+号，聚乙烯垫块厚度为14 mm。术中检查膝关节稳定，屈伸活动良好，髌骨轨迹正常，屈曲挛缩及内翻畸形矫正满意。手术顺利，术后给予预防感染、镇痛、抗凝及指导功能锻炼等对症治疗，患者住院1周后康复良好后出院。出院时左膝关节活动度约为110°～0°～0°，相关感染指标基本正常，术后复查X射线见假体匹配良好，下肢力线已纠正至正常(图2)。出院后继续予以抗凝、镇痛及嘱其继续行垂腿、抱膝及直腿抬高等屈伸功能锻炼，患者期间无特殊不适，切口按时拆线。

图2 患者术后1周复查下肢X线

图1 术前患者X线检查

2020年7月2日患者诉2 h前患者坐便后起身时突然出现左膝关节疼痛伴伸直功能障碍，持续不缓解，遂急诊来院就诊。对患者进行膝关节X射线检查提示：髌骨位置较术后相比低，考虑为髌骨脱位(图3)。在左膝关节腔内注射利多卡因10 mL后患者疼痛逐渐缓解，股四头肌逐渐放松，予以膝关节屈曲90°牵引、向远端推移髌骨后髌骨复位成功，患者膝关节活动度恢复，疼痛感消失，复位后复查X线显示髌骨位置正常(图4)，向患者交代近3个月内避免过度屈曲膝关节，住院观察1 d后出院。

图3 脱位时左膝关节X线

图4 复位后左膝关节X线

2 讨 论

全膝关节置换术后常见的并发症包括:疼痛，膝关节腔积液，静脉血栓栓塞症[包括下肢深静脉血栓形成(DVT)和肺动脉血栓栓塞症(PTE)，切口并发症(切口不愈合、延迟愈合、脂肪液化、切口感染等]，术后关节僵硬及麻木、假体周围骨折、人工关节周围假体感染、假体无菌性松动、力线偏移及髌股关节并发症(包括髌骨轨迹不良、髌股关节不稳、髌骨骨折等，其中以髌骨轨迹不良最常见)等[1-2]。此外，还有其他比较罕见的并发症，如假体过敏等。

术后并发症可能影响全膝关节置换术的治疗效果。髌骨不稳定是翻修手术的原因之一[3]。无论有没有行髌骨置换术，均可发生在全膝关节置换术后。半脱位比脱位更常见，但有症状的不稳定导致翻修的发生率很少(0.5%～0.8%)[4]。髌股不稳定的病因可能与以下原因有关：(1)手术技术和假体定位；(2)伸肌机制失衡；(3)其他原因。假体错位是造成髌骨不稳定的最常见原因之一。将组件在横切面内旋转，增加Q角，导致外侧髌骨移位[5-6]。本例患者发生髌骨脱位的情况临床中非常少见，因其既不是向外侧脱位，又不是向内侧脱位，而是向下方偏离了正常的解剖结构。结合患者病史、查体和X线结果及复位过程可以确定患者脱位的原因考虑为患者下蹲时屈曲角度过大，使髌骨上缘骨赘嵌入膝关节假体髁间所致。分析其原因主要有以下几点：第一，术中没有处理髌骨，在髌骨上缘有少许增生的骨赘，边缘较锐利，在膝关节过度屈曲时容易嵌入到假体髁间；第二，关于爱康A3假体的股骨髁假体，其髁间有部分空隙，在屈曲角度较大时该空隙正好暴露于髌骨上方，为髌骨嵌入提供了条件；第三，术中虽然反复尝试了髌骨轨迹，但是在全身麻醉状态下尝试的，麻醉清醒患者肌力恢复后髌骨轨迹可能会有改变，特别是伸膝结构的参与。

此例髌骨脱位具有以下特点：第一，脱位的方向十分罕见，是向下方脱位；第二，脱位原因罕见，它是膝关节过屈时髌骨上缘骨赘嵌入膝关节股骨假体髁间引起的髌骨脱位；第三，临床上较易预防，术中注意处理多余的髌骨增生骨赘，术中及缝合后多次测试髌骨轨迹及术后短期内避免膝关节过度屈曲可有效避免此种情况发生。

通过治疗该病例的几点体会：首先是髌股关节的问题，关于髌骨需不需要置换的问题学术界存在较大的争议。有研究指出，保留髌骨关节面会增加膝盖前疼痛的发生率，建议在一定的原则及条件下可行髌骨置换术，同时也指出髌骨置换可能会导致髌骨不稳定、髌骨骨折、假体松动或游离、缺血性坏死、髌骨撞击或肌腱断裂等并发症[7-8]；而AGARWALA等[9]通过研究发现，髌骨表面置换对接受全膝关节置换术的患者无益处，并且会增加手术时间及手术创面。目前，本科行全膝关节置换术的患者很少处理髌骨，但是通过该病例作者认识到，在髌骨增生比较重的时候处理增生的骨赘，恢复髌骨相对正常的解剖形态还是必要的。其次是在复位时候，骨赘嵌入到髁间后导致膝关节疼痛，股四头肌收缩，使得复位更加困难，此时向关节腔内注射利多卡因可以有效缓解膝关节疼痛，使得股四头肌舒张，再向远端推出髌骨，同时在膝关节屈曲呈90°时牵引膝关节，以增大膝关节屈曲间隙，增加复位的成功率；如果还是很难复位，可在手术室静脉全身麻醉下用克氏针穿出髌骨向远端牵引复位。最后是术中一定要确保髌骨轨迹良好，同时应考虑到肌力恢复之后髌骨轨迹的状态，需要注意的是缝合时也要确保勿在髌骨侧缝合太多组织，造成人为的内侧支持带紧缩从而影响髌骨轨迹。

该病例在临床上具有以下重要意义：第一，术中处理髌骨骨赘增生的必要性，特别是髌骨边缘比较尖锐的骨赘一定要清理；第二，术中在缝合关节囊前后一定要反复多次测试髌骨轨迹，特别是在过度屈曲状态下测试尤为重要，如果发生类似情况可及时于手术台上处理，可有效避免不必要的医疗纠纷；第三，术后康复锻炼时一定要向患者说明要尽量避免做膝关节过度屈曲的动作；第四，此类情况重点在于预防，若不幸发生了上述情况应及时返院就诊，可选择在静脉全身麻醉或关节腔内麻醉下行手法复位，但需注意的是，即使手法复位成功了，在患者之后的康复进程中为了预防再次脱位会牺牲患者的一部分屈曲功能，这可能导致患者对手术的满意度下降。

全膝关节置换术后的髌骨脱位是一种致残性疾病。早期诊断，外科调整和修复伸肌机制可以取得比较好的效果[10]。本文对1例特殊髌骨脱位进行报道，以期对临床有所帮助，尽量去避免类似的问题再次发生。