米库氯铵对长时间腹腔镜手术患者的肌松残余效应

杨再群，陈 慧

(遵义医科大学附属医院麻醉科，贵州 遵义 563003)

腹腔镜手术因具有创伤小、恢复快等优点，已成为腹部外科手术的主要方式[1]。目前，英国国家卫生医疗质量标准署(NICE)、美国国家综合癌症网(NCCN)等已明确推荐将腹腔镜手术作为治疗结直肠癌的常规手术方式。结直肠癌腹腔镜手术通常时间较长(>2 h)、肌松要求高、手术占比大。但手术过程中肌松剂长时间大量使用可导致肌松残余效应(RNMB)，给患者术后快速恢复带来极大隐患，引起患者发生拔管后反流误吸、呼吸道梗阻及呼吸抑制等不良事件的危险[2]。

临床上较多采用的肌松剂是中时效的甾类和苄异喹啉类非去极化肌松剂，其代表药物有罗库溴铵、顺苯磺酸阿曲库铵等。但研究表明，中时效非去极化肌松剂使用药物的肌松残余发生率较高，明显增加患者术后肺部并发症的发生率[3-4]。目前，米库氯铵是作用时间最短的非去极化肌松剂，在门诊及短小手术中应用，具有术后恢复快、肌松残余少的优点[5]。因此，本研究拟通过观察持续输注其在长时间深度肌肉松弛腹腔镜手术中使用的情况，进一步明确米库氯铵对术后RNMB的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选取2014年10月至2016年1月于本院择期行腹腔镜结直肠癌手术患者94例作为研究对象，采用随机数字表法将其分为米库氯铵组(M组)49例和顺苯磺酸阿曲库铵组(C组)45例。两组患者年龄38～76岁。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书后进行。严格按照纳入及排除标准对研究对象进行筛选，保证两组研究对象的可比性。

1.1.2纳入标准 美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级、体重指数(BMI)<25 kg/m2、无肝肾和心肺疾病、无糖尿病、无神经肌肉传导功能异常及相关病史、无麻醉手术意外病史，近期未服用影响肌松剂作用的药物(局部麻醉药、抗心律失常药、β受体阻滞剂、钙通道阻断药、氨基糖甙类抗生素等)，肌松检测仪监测部位无手术及外伤史。另外，凡受试患者术中中转开腹、血流动力学波动大于20%、手术时间小于2 h或超过4 h者均终止试验。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 患者入室后使用Bene view T8多功能监护仪监测血压(BP)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)、鼻咽温度(T)。麻醉诱导用药：静脉注射戊乙奎醚0.01 mg/kg，咪达唑仑0.05 mg/kg，芬太尼4μg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg，罗库溴铵0.6 mg/kg。诱导后行气管插管并控制呼吸，潮气量为8～10 mL/kg，使呼气末二氧化碳分压(PETCO2)维持在35～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)之间。麻醉维持用药：丙泊酚4～12 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.4 μg/(kg·min)，复合低浓度吸入麻醉药异氟烷[(0.8～0.9最低肺泡有效浓度(MAC)]。丙泊酚、瑞芬太尼和异氟烷于术毕前10 min停药。肌松维持分别采用米库氯铵、顺苯磺酸阿曲库铵持续泵注，均于术毕前20min停药。术毕不给予肌松拮抗药，待肌张力自然恢复。术后患者送入麻醉后加强监护病房(PACU)复苏。根据气管拔管临床标准拔除气管导管：清醒、呛咳和吞咽反射恢复；抬头离枕5 s以上；呼吸平稳，PETCO2和动脉血二氧化碳分压(PaCO2)≤45 mm Hg。术中持续监测体温，保持体温大于或等于36 ℃。

1.2.2肌松监测方法 本试验采用Veryark-TOF肌松监测仪(中国广西威力方舟科技公司)刺激前臂尺神经，以观察拇内收肌颤抽情况。在麻醉诱导时，进行肌松监测仪的定标；诱导后M组以初始速度0.4 mg/(kg·h)持续泵注米库氯铵(英国葛兰素史克集团公司，批号：JX20070167)，C组以初始速度0.12 mg/(kg·h)泵注顺苯磺酸阿曲库铵(江苏东英药业有限公司，批号：20141001)，两组均以10%～20%的幅度增减输注速率并根据肌松监测仪强直后刺激(PTC)模式调整泵入药量，使PTC维持在1～3之间，以维持深度肌肉松弛从而满足腹腔镜结直肠癌手术要求。术毕采用4个成串刺激(TOF)模式，即参数设置为电流50 mA，持续时间0.2 ms，频率2 Hz，串间间隔15 s，并持续监测患者神经肌肉功能恢复情况，间隔时间为5 min。

1.2.3观察指标

1.2.3.1一般情况 记录两组患者性别、年龄、ASA分级、BMI，术前血总蛋白、清蛋白及血红蛋白水平,术毕失血量、尿量、输液量、异氟醚呼出浓度、麻醉时间和肌松时间。

1.2.3.2血流动力学等变化 记录麻醉诱导前(T0)、手术开始2 h(T1)、手术结束即刻(T2)、拔管即刻(T3)、拔管后30 min(T4)各时间点两组患者平均动脉压(MAP)、HR、SpO2、PETCO2、T、氢离子浓度指数(pH)。

1.2.3.3肌松监测指标及肌松残余率 记录两组患者术毕至TOF达到0.9的时间、呼吸指数[RI(TOF从25%恢复到75%的时间)]、术毕至拔除气管导管时间和PACU停留时间。记录拔管时TOF值，拔管时两组患者TOF<0.9的例数并计算肌松残余率。

1.2.3.4不良反应 记录术中出现皮肤红斑、荨麻疹、支气管痉挛、心律失常的现象；术后发生术中知晓、反流误吸、气道梗阻、低氧血症、主诉呼吸困难、需重新插管的例数。

2 结 果

2.1两组患者一般情况比较 两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级、术前血红蛋白、血总蛋白、血清清蛋白、麻醉时间、肌松时间、术毕异氟醚呼出浓度、出血量、输液量、尿量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

组别n麻醉时间(x±s,min)肌松时间(x±s,min)术毕异氟醚呼出浓度 (x±s,%)出血量(x±s,mL)输液量(x±s,mL)尿量(x±s,mL)C组45171.1±32.1156.5±29.60.85±0.10272.1±24.82 138.6±254.11 138.1±242.8M组49169.5±25.8153.2±25.10.83±0.10268.2±30.22 105.2±200.61 027.6±191.9t-0.120.270.420.280.321.13P-0.9090.7910.6810.7900.7510.280

2.2两组患者MAP、HR、SPO2、PETCO2、T、pH的比较 两组患者间各时间点(T0～T4)MAP、HR比较差异有统计学意义(P<0.05),与其他时间点相比，T3时间点明显增高，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。T0～T4时间点间的PETCO2差异有统计学意义(P<0.05),与T0相比，T1、T2时间点明显增高；组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)，在T3时间点，M组PETCO2明显低于C组(P<0.05)。两组患者间各时点(T1～T4)SpO2、T、pH值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者各时间点MAP、HR、SpO2、PETCO2、T、pH比较

2.3两组患者肌松监测指标及肌松残余率比较 M组TOF达到0.9的时间、RI、拔管时间和PACU停留时间均明显小于C组，拔管时TOF值明显大于C组，差异均有统计学意义(P<0.05)，M组TOF<0.9 4例，肌松残余率为8.2%，C组TOF<0.9 22例，肌松残余率为48.9%，M组肌松残余率明显小于C组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者肌松监测指标及肌松残余率比较

2.4不良反应 两组患者术中均未出现皮肤红斑、支气管痉挛、心律失常；术后随访也无术中知晓、反流误吸、气道梗阻、低氧血症、无呼吸困难、无需重新插管的病例。

3 讨 论

根据世界卫生组织下属国际癌症研究机构(IARC)的全球癌症统计估算，2018年全球结直肠癌新发病例居恶性肿瘤发病谱的第3位，死亡率占恶性肿瘤总死亡谱的第2位[6]。长时间结直肠癌腹腔镜手术(>2 h)在临床手术中占有比率逐渐增高。研究表明,为了长时间腹腔镜手术的顺利进行及术后患者康复，术中需要保证深度肌松效果[7]。但深度肌松导致术后RNMB较高，给患者术后快速恢复带来极大隐患，可出现低氧血症、肺部并发症，甚至窒息。如何减少肌松剂的RNMB效应是目前临床亟待解决的热点问题之一。

本研究选用米库氯铵持续输注作为手术维持用药，因其具有维持时间短、容易改变神经肌肉阻滞深浅且能很快恢复，适合在手术时间不固定及长时程手术中使用[8]。且米库溴铵是目前临床上最短效的苄异喹啉类非去极化肌松药。既往研究报道，将米库氯铵应用在短小腹腔镜手术效果较好(手术时间均小于90 min)，因此本研究将观察时间定位于更长时间腹腔镜手术(手术时间 2～4 h)，同时观察在维持深度肌松状态下米库氯铵的应用效果。

本研究中输注米库氯铵组患者生命体征平稳、对血流动力学指标无明显影响，肌松效果满意。两组在T3时血压升高、心率增快，考虑与T3时刺激有关。M组拔管时PETCO2明显低于C组，表明米库溴铵更有助于改善腹腔镜术中导致PETCO2升高，若PETCO2持续升高，可导致二氧化碳潴留，引起呼吸中枢的抑制，出现呼吸困难、头晕、昏迷，甚至二氧化碳麻醉，增加RNMB。但可能因为米库氯铵代谢快的特点，神经肌肉阻滞恢复也较快，使得呼吸肌功能恢复快而潮气量增大，M组拔管时PETCO2更低，对发生RNMB的影响更小。

本研究肌松检测指标及肌松残余率结果显示M组均明显短于C组，表明米库氯铵神经肌肉功能恢复显著快于顺苯磺酸阿曲库铵。本研究中，根据肌松残余诊断的现行标准[9]，长时间腹腔镜结直肠癌手术后米库氯铵(48.9%)的肌松残余发生率仅为8.2%，与顺苯磺酸阿曲库铵相比大大降低。究其原因可能与药物的代谢途径有关。顺式阿曲库铵其霍夫曼降解占总清除率的比例接近80%，但经器官消除仍有16%。而米库氯铵依赖血浆假性胆碱酯酶水解灭活，水解速率约为氯化琥珀胆碱的70%～88%。其一般含3种异构体：反式-反式、反式-顺式、顺式-顺式，前二者的肌松作用将近占90%，其在体内的清除时间仅为2 min；顺式-顺式清除时间虽较长，达52 min，但仅占8%的药效。米库氯铵在临床麻醉剂量范围内体内无明显蓄积，不受静注剂量多少或维持时间长短而出现恢复曲线的变化，这个特点在根本上有别于维库溴铵和罗库溴铵等中效非去极化肌松药[10-11]。

与另一短效肌松药顺苯磺酸阿曲库铵相比，米库氯铵可导致更高水平的组胺释放。但有文献报道二者严重不良反应发生情况无明显差异[12-13]。本研究结果显示，二者严重不良反应发生情况也无明显差异。无组胺释放的不良反应，说明与输注顺苯磺酸阿曲库铵一样，长时间输注米库氯铵维持深度肌松(PTC=1～3)安全有效。

综上所述，米库氯铵能安全用于时间长于2 h、肌松达到深度阻滞的长时间腹腔镜结直肠癌根治术中，且术中肌松效果满意，术后肌松作用恢复快、肌松残余发生率低、无明显不良反应。