基于ERAS的集束化护理策略在腹腔镜手术患者围术期中的应用

广东省东莞市万江医院（523050）胡少琼 钟雪梅 黎小云

腹腔镜手术具有创伤小、对腹腔脏器创伤性小、微创切口美观、手术时间短等特点，加上术中采取超声刀，术中无需反复更换器械，可一次性实施分离、止血、切割等操作，已成为某些外科疾病首选手术方案[1]。尽管如此，仍有部分患者易出现焦虑、紧张等负性心理情绪，影响手术效果及预后。近年来腹腔镜手术在临床的不断推广，护理措施也相应随之扩展，做好腹腔镜手术护理，提高术中舒适度以及手术耐受性，预防腹腔镜手术相关并发症，是普外科对腹腔镜手术的护理要求重点[2][3][4]。基于快速康复加速康复外科(enhanced recovery aftersurgery，ERAS)的集束化护理是在患者的围术期，基于一系列的医学证据来为患者提供更加有针对性的护理措施，以求能够更好地降低患者围手术期的应激发应发生率，减少患者手术后的相关并发症发生率，提升患者及家属对于护理工作的整体满意度，以达到促进患者术后康复的目的[4][5]。为了更好地验证其在临床上应用的效果，本院选择近期行腹腔镜手术的患者100例纳入临床研究对象，现将其方法和效果报道如下。

1 资料及方法

1.1 基本资料 选择2019年1月～2020年4月间，在本院行腹腔镜手术的患者100例作为临床研究对象，（1）纳入标准：①符合腹腔镜手术适应证；②年龄＞18周岁，性别不限；③无合并严重心、肝、肺、肾等脏器功能不全；④无精神心理疾病，有独立民事行为能力；⑤病历资料完整；⑥签署知情同意书。（2）排除标准：①有手术及全身麻醉禁忌证，合并严重心、脑、肾病等；②合并精神疾患或近期服用抗精神病药物者；③女性妊娠期；④不同意配合本研究者。将所有患者以随机方式分成观察组和对照组，每组50例。观察患者包含男27例，女23例；患者年龄34～72岁，平均（48.57±10.52）岁；患者手术类型：胆囊手术16例，妇科手术19例，胃肠道手术15例。对照组患者包含男30例，女20例；患者年龄33～75岁，平均（46.52±11.26）岁；患者手术类型：胃肠道手术15例，妇科手术18例，胆囊手术17例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组：采用常规护理干预，包括：（1）术前健康宣教：①术前1天谈话及术前访视，②无早期饮食干预。（2）术前禁食：术前12h禁食固体食物，术前8h禁饮。（3）肠道准备：常规行机械性肠道准备。（4）术中保温：维持手术室温度23℃～25℃。（5）术后早期经口进食：肛门排气后流质进食，再慢慢恢复正常饮食。（6）做好并发症的观察护理以及引流管的护理；协助患者做好手术后的运动指导。（7）术后早期下床活动：协助患者翻身2h/次；鼓励患者早期活动，但无具体的下床活动计划和要求。

1.2.2 观察组：制定腹腔镜手术的ERAS集束化护理策略，具体包括如下几个方面。

1.2.2.1 确定循证问题：采用PICO格式构建循证问题，其中P为特定人群，I为干预，C为对照组，O为结局。综合文献综述和临床实际，确定循证问题为：基于ERAS的集束化护理与传统护理相比是否能促进老年腹腔镜患者术后恢复。

1.2.2.2 检索证据：通过计算机及手工检索近5年内OVID循证数据库、Pubmed、CNKI、维普、万方等中英文原始文献数据库。提取检索到的文献，并进行筛选整理、质量评价。信息汇总和比较，定性总结和分析，详细描述不同研究干预措施，初步形成腹腔镜手术的ERAS集束化护理策略。

1.2.2.3 结合循证研究、专家咨询及实地考察选取3～6项明确、操作性强的ERAS护理干预措施，形成ERAS集束化护理策略并交由专家审核，取得专家的一致认可，最终确定腹腔镜手术的ERAS集束化护理策略。

1.2.2.4 临床干预：（1）构建ERAS集束化护理团队：以普通外科及手术室的护士长为组长，根据自愿原则选拔科室骨干护士为组员，形成加速康复外科的集束化护理团队。当临床实践中遇到不能解决的问题或者是需要优化流程时，邀请腹腔镜、循证医学、集束化相关学科专家讨论和处理。（2）培训及考核ERAS集束化护理团队：由组长组织专题学习，并定期对全科护士进行ERAS集束化护理策略的培训及考核，确保护理措施同质性。（3）腹腔镜手术的ERAS集束化护理策略：①术前健康宣教：a.在患者入院后先由责任护士来对患者行常规健康教育，并根据患者的情况进行全面的评估，内容包括：患者自身的生理、心理、健康以及营养状况，ERAS理念的整体优势，通过讲解来获得患者以及技术的信任，帮助患者环节焦虑以及恐惧心理。制定早期活动计划，指导患者进行康复训练，提高患者依从性。b.术前1天由责任护士进行谈话及访视，告知患者手术室环境，腹腔镜手术目的、意义及手术团队。c.早期饮食干预：术前2～3天指导患者进食易消化的食物，避免食用土豆、萝卜等产气以及油炸、油腻食物。②术前禁食：于手术前1天晚上可正常进食，术前6h禁食、术前2h禁饮。③术前口服碳水化合物：术前当晚和术前3h给予10%葡萄糖500～1000ml加等量温开水稀释分次口服。④肠道准备：必要时口服乳果糖进行肠道准备。⑤在手术过程当中要做好必要的保温措施，手术过程中电热毯的温度应该始终保持在36.5℃左右，对于输入患者体内的液体，应该进行预加热处理，手术过程当中的冲洗液使用温水，以此来避免对于患者的机体造成影响。⑥手术前不进行相关导管的放置，以免引起患者的不适感以及感染的发生率。⑦手术前麻醉师需要进行必要的访视，常规使用镇痛泵，在镇痛药物则应该以非甾体抗感染类药物为主。⑧患者完成手术并且彻底清醒后，可以根据实际情况指导患者应用坐卧位，并且指导患者进行床上活动。⑨术后早期下床活动：a.返回病房后即指导患者进行被动运动锻炼，清醒后指导患者进行主动活动，辅以被动活动。b.协助患者进行翻身锻炼，2h/次。c.术后第1天床旁活动＞15～30min/次，3～4次/天，下床活动时间＞2h。d.术后第2天在病房内行走15～30min/次，4～6次/天，下床活动时间＞4h。e.术后第3天走廊行走15～30min/次，4～6次/天，下床活动时间＞6h。

1.3 观察指标 ①ADL量表：主要用于反映个人能否自我照料，能独立完成衣食住行等活动，具体包括进食、洗澡、修饰、穿衣、大小便控制、平地行走、上下楼梯等内容。根据其程度分为15分、10分、5分、0分共4个等级，满分100分。②疼痛评估：术后24h、48h 及72h由责任护士采用数字评定量表(NRS)对两组换上术后疼痛进行评估。“0”为无痛，“10”代表最痛，护士根据患者当表情、描述记分。③比较两组患者胃肠功能恢复、下床活动以及术后住院时间，死亡率、30天内再入院率及并发症发生率。

1.4 统计学处理 本研究统计学数据采用SPSS20.0软件进行处理，最终结果以P＜0.05表示具备统计学意义。

2 结果

2.1 两组胃肠功能恢复时间、下床活动时间、住院时间比较 观察组的胃肠功能恢复、下床活动时间、住院时间均优于对照组，差异显著（P＜0.05），详见附表1。

附表1 两组胃肠功能恢复时间、下床活动时间及住院时间比较

2.2 两组患者术后24h、48h及72h NRS评分比较 观察组术后24h、48h、72h NRS评分均明显低于对照组，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见附表2。

附表2 两组患者术后24h、48h 及72h NRS评分比较

2.3 两组患者术后日常生活活动能力（ADL）比较 观察组术后第3天日常生活活动能力（ADL）评分（67.48±4.13）均明显高于对照组的（64.39±4.12）及术后第1天的（35.32±4.28），差异显著（P＜0.05）。

2.4 观察组患者死亡率0.00%（0/50）、30天内再入院率2.00%（1/50）及术后并发症发生率6.00%（3/50）均明显低于对照组的14.00%（7/50）、18.00%（9/50）、28.00%（14/50），差异显著有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

近年来，随着辅助腔镜技术的不断发展，腹腔镜手术已在普外科常见疾病中广泛应用，成为外科手术治疗首选方案。腹腔镜手术相比传统手术具有伤口小、术中出血少的优势。腹腔镜手术仍然是一种创伤性治疗，患者术前活动减少、术中术后制动影响静脉血流速度，腹腔镜手术术中气腹压迫等也在一定程度上使血流受阻，再加之手术创伤引起机体组织因子异常释放，诱发血液高凝状态，使术后静脉血栓发病率明显增多[6][7]。加之手术后患者身心适应能力下降，易产生恐惧、焦虑等负性情绪，严重影响手术适应性及术后恢复。因此将加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的护理理念及时、准确应用于腹腔镜手术的护理工作中是十分必要的[8]。

集束化护理在国外护理领域的应用比较成熟，在我国引入较晚，且多应用于预防和控制感染方面，在围手术期管理等领域还需进行进一步的研究。集束化护理和加速康复外科（ERAS）都是基于循证新理念，其目的是提高医疗、护理质量，目前国内外有大量研究将其应用于外科手术护理领域，取得了不错的效果，但关于两种理念联合应用于腹腔镜手术的研究尚不充分。因此，本项目观察普外科腹腔镜手术患者采用集束化护理理念的效果，为腹腔镜手术患者的术后恢复提供帮助，为护理提供临床依据。

腹腔镜虽是一种微创手术，但手术刺激、术中气腹压迫、二氧化碳抑制和刺激等，影响患者术后胃肠功能，可导致机体体液大量丢失；此外术中二氧化碳充气，对患者内环境稳定产生干扰，术后难免增加腹胀、皮下气肿等并发症的发生率，故积极配合功能锻炼尤为重要。本研究对基于ERAS的集束化护理方案对患者进行术前健康宣教，缓解其负性情绪，通过功能锻炼、术中保温措施、术后早期下床活动、胃肠减压护理等措施，提高患者治疗依从性，有效患者肠道功能恢复，缩短住院时间，利于疾病康复。经分析本研究结果发现，与传统护理相比，观察组患者胃肠功能等指标恢复时间及手术后并发症发生率明明显低于对照组（P＜0.05）；表明基于ERAS的集束化护理方案在开腹手术中能缩短首次肛门排气时间、缩短住院时间及减少术后并发症的发生，在开腹手术患者中的应用较安全有效。

术后患处疼痛也是腹腔镜手术引起应激损伤的主要原因，腹部手术多存在切口疼痛和内脏疼痛。本研究基于ERAS的集束化护理的重要环节之一便是疼痛治疗。由附表2可知，观察组患者在术后24h、48h、72h疼痛评分明显低于同期对照组。对照组护理仅在切口疼痛明显，不能耐受时，才予以术后疼痛管理，此类患者多易患焦虑、抑郁等情绪；基于ERAS的集束化护理方案则是在患者疼痛前提前进行干预，阻断疼痛刺激，进而提高患者感觉舒适、安心，临床实践表明，术后良好镇痛能减轻负面情绪，可有效缩短术后首次排气以及早日下床活动、早期进食时间，加速整体康复速度。这也与本研究观察组患者死亡率、30天内再入院率发生率低于对照组（P＜0.05）有良好的匹配性。

综上所述，将基于ERAS的集束化护理应用于腹腔镜手术患者，可以减少患者住院日、缓解术后疼痛，降低并发症发生，提升患者护理满意度，为ERAS集束化在腹腔镜手术中的临床推广提供实证依据。