腹腔镜腹股沟韧带悬吊术与腹腔镜骶骨固定术治疗重度盆腔器官脱垂的疗效分析

舒慧敏，丁 慧，关小红，李春波，赵 栋，戴志远

(1.上海交通大学医学院附属第九人民医院妇产科，上海，200129；2.同济大学附属第一妇婴保健院妇科)

盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)以阴道块物脱出、脱出物溃疡、性生活困难为主要表现，严重影响患者的生活质量[1]。据统计，成年女性一生中患POP的概率为12.6%，其风险随年龄增长而增加[2]。在50～79岁的妇女中约40%呈现出不同程度的POP症状[3]。对于重度POP患者，最理想的治疗方案为手术治疗。腹腔镜骶骨固定术(laparoscopic sacrocolpopexy，LSC)被认为是治疗以中盆腔为主同时合并阴道前后壁膨出患者的标准术式[4]，通过网片将子宫或阴道顶端与骶骨前纵韧带桥连接，修复顶端脱垂，同时可兼顾修复阴道前、后壁膨出。但由于LSC为Ⅳ级复杂腔镜操作，手术难度大，操作时间长，成为限制其发展的主要因素[5]。结合以网片作为“桥梁”为基础的骶骨固定术的原理，本课题组提出了腹腔镜腹股沟韧带悬吊术(laparoscopic inguinal ligament suspension，LILS)，将网片一端与脱垂的阴道顶端固定，网片沿圆韧带于腹膜外走行，以腹股沟韧带为着力点，另一端固定在腹股沟韧带靠近髂前上棘处，从而达到修复POP的目的[6-7]。本研究回顾分析2016～2018年行LILS或LSC的88例重度以中盆腔脱垂为主的POP患者，探讨LILS的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2016年1月至2018年12月在同济大学附属第一妇婴保健院因重度中盆腔脱垂行LILS的42例患者(LILS组)与46例行LSC患者(LSC组)的临床资料。纳入标准：(1)经盆腔器官脱垂定量分度法(pelvic organ prolapse quantitation,POP-Q)诊断为Ⅲ～Ⅳ度中盆腔脱垂；(2)年龄≤60岁的绝经患者，有手术要求且有性生活；(3)无严重内科疾病。排除标准：(1)泌尿生殖系统急性感染期；(2)恶性肿瘤、严重内外科疾病不适宜手术；(3)有腹腔镜手术禁忌；(4)资料不完整。LILS已获得医院伦理委员会审核批准，患者均于充分知情后签署相应的知情同意书。88例患者中盆底缺陷≥Ⅲ度，其中69例(78.4%)存在Ⅲ度以上前盆腔缺陷，28例(31.8%)存在Ⅲ度以上后盆腔缺陷，见表1。两组患者年龄、体重指数、孕产次等差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表1 两组患者POP定量分度情况[n(%)]

表2 两组患者临床资料的比较

1.2 术前准备与评估 根据病史、临床症状结合压力试验、尿垫试验及复位子宫后尿动力学分析判断有无隐匿性尿失禁。液基细胞学及HPV检查排除宫颈病变；超声检查排除宫腔、宫体及附件病变。术前充分告知病情及手术相关并发症，尤其脱垂复发及网片相关并发症。术前常规行肠道准备。

1.3 手术方法 均采用全身麻醉，患者取膀胱截石位及头低臀高位，脐孔穿刺10 mm Trocar，置入0°腹腔镜，下腹部做3个5 mm操作孔，先行腹腔镜全子宫切除术。(1)LILS：自裁剪聚丙烯网片成“+”字形(图1)。分离膀胱阴道间隙与直肠阴道间隙，根据阴道前后壁脱垂程度调整网片长度，将网片底部以2-0不可吸收线间断缝合3～4针至阴道穹隆端。然后将网片短臂分别缝合至阴道前后壁。缝合时注意不能穿透阴道前后壁黏膜。如伴有阴道前、后壁脱垂，网片短臂在阴道前壁可延伸至阴道横沟水平，阴道后壁可延伸至距会阴体上方2 cm处缝合固定在肛提肌筋膜上。于腹腔外按压髂前上棘前方1～2 cm定位腹股沟韧带的端点，从而确定腹股沟韧带上的悬吊点。打开腹股沟侧腹部腹膜，充分暴露腹股沟韧带及筋膜。将网片长臂于侧腹壁腹膜外沿圆韧带方向拉出到达股管，继而沿腹膜外通道到达腹股沟韧带悬吊点。网片长臂用不可吸收缝线于腹股沟韧带上缝合两针。对侧采用相同方法。2-0号可吸收线缝合关闭腹股沟区及盆底腹膜，使网片置于腹膜外，见图1～图6。(2)LSC：自裁剪聚丙烯网片成“Y”形，短臂前端固定于阴道前壁，后端固定于阴道后壁，固定部位及方法同腹股沟韧带悬吊术。长臂沿右侧结肠旁间隙在腹膜下穿行至骶前(S1)，用不可吸收缝线无张力固定于骶前纵韧带上两针。可吸收线关闭腹膜，将网片包埋于腹膜后。

图1 网片裁剪为“十”字形 图2 缝合阴道残端 图3 固定阴道前壁网片

图4 固定阴道后壁网片 图5 网片固定于腹股沟韧带 图6 关闭腹膜

1.4 手术评价及随访 (1)术中评价指标：手术时间、术中出血量、术中并发症(出血、损伤)等；(2)围手术期评价指标：术后病率、尿失禁或尿潴留等发生率；术后常规使用抗生素，阴道留置纱布48 h压迫止血，留置尿管2 d，拔除尿管后超声测定残余尿，残余尿量大于100 mL再次留置导尿管。(3)术后随访评价指标:术后6个月、12个月分别进行门诊随访，此后每年常规门诊或电话随访。以POP-Q评分作为器官脱垂的客观评价指标，<Ⅱ度为手术成功，半年内出现≥Ⅱ度为手术失败，半年以上出现≥Ⅱ度为脱垂复发[8]。主观评价采用盆底疾病调查简表(pelvic floor distress inventory-short form 20，PFDI-20) 评价患者生活质量改善情况。采用盆腔器官脱垂尿失禁性生活问卷12(pelvic organ prolapse urinary incontinence sexual questionnaire-12，PISQ-12)评价患者性生活质量。

1.5 统计学处理 采用SPSS 21.0软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示；组间比较采用独立样本t检验。定性资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验。等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术中及围手术期情况 两组手术时间差异无统计学意义(P=0.192)，其中LILS组中前20例患者与剩余患者手术时间差异有统计学意义(P<0.001)，20例手术后，手术时间显著缩短；LSC组中前20例患者与剩余患者的手术时间差异无统计学意义(P=0.435)；两组术中出血量差异无统计学意义(P=0.057)。两组术中均无严重并发症发生。术后48 h拔导尿管，两组均无尿潴留发生。见表3。

表3 两组患者术中情况的比较

2.2 客观疗效评价 88例患者术后均完成至少1年的随访，POP-Q(Aa、Ba、C、Ap、Bp)指标较术前明显纠正。两组术后阴裂长度均较术前缩短(LILS组P=0.002，LSC组P<0.001)；术后阴道长度均长于术前，差异有统计学意义(P<0.001)。术后1年POP-Q评分两组间相比，LILS组较LSC组Aa点位置高(P=0.007)，LSC组较LILS组Ap位置高(P=0.006)，其余各指示点差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者手术前后POP-Q各指标的比较

LILS组中1例复发(于阴道后壁)，客观满意率97.6%(41/42)，复发率2.4%(1/42)；LSC组中2例复发，均于阴道前壁，客观满意率95.7%(44/46)，复发率4.3%(2/46)。两组中各有1例阴道顶端网片暴露，经修剪掉暴露网片后创面愈合；各有2例术后出现压力性尿失禁，症状轻，无特殊治疗，随访中。

2.3 主观疗效评价 患者术后下腹坠胀等不适症状消失或减轻，LILS组1例患者术后腹股沟区不适，劳累后加重，休息后可缓解，不影响日常生活。LILS组术后1例阴道粘连，于阴道顶端，不影响性生活。术后两组患者PFDI-20评分均下降，术后较术前症状显著改善；两组术后盆腔症状改善情况差异无统计学意义。两组患者手术半年后均恢复性生活，术后PISQ-12评分与术前相比升高，性生活质量较术前显著提高，两组相比差异无统计学意义；术后1年主观满意率分别为90.5%(38/42)与89.1%(41/46)，差异无统计学意义(P=0.835)。见表5。

续表4

表5 两组患者手术前后主观疗效评价问卷评分的比较(分)

3 讨 论

手术是治疗重度POP的重要手段之一。在治疗以中盆腔脱垂为主的重度POP的手术方法中，越来越多的证据提示阴道顶端(I水平)固定的重要性[9]。顶端固定常用的有骶骨固定、高位宫骶韧带固定及骶棘韧带固定等[10]。骶骨固定术利用网片将子宫或阴道顶端固定于骶前纵韧带上，重建了阴道顶端的支持结构，不仅能有效恢复阴道的正常解剖，而且还保留了患者阴道长度及阴道壁弹性，术后患者性生活满意度较高，是目前公认的治疗POP的“标准”术式，尤其适于有性生活需求的POP患者，远期成功率可达74%～98%[11]。本研究中入组患者相对年轻[(56.1±4.5)岁与(54.6±4.2)岁]，手术前后均有性生活，LSC术后性生活满意度(PISQ-12)显著提高。

但LSC解剖难度大，骶前区解剖复杂，术中容易损伤输尿管、骶前静脉丛、髂静脉及肠系膜。术中如出现骶前区出血，往往难以控制。此外，有生育要求、肥胖、多次盆腹部手术史、严重盆腹腔粘连更是骶骨固定术的禁忌证[4]。因为完成此手术需要熟练的腹腔镜下缝合打结技术及对盆底、骶前区解剖的深刻认识，限制了此术式的广泛应用。因此LSC虽能有效治疗重度POP，但因其手术难度大，操作时间长，学习曲线长，使其不易推广。本研究结果也显示，LSC组中前20例患者手术时间与20例后差异无统计学意义，提示需要更多的手术实践提升手术操作的熟练程度[4]。

在此基础上，我们提出了LILS[12-15]。腹股沟韧带由腹外斜肌腱膜下缘向后卷曲增厚形成，是腹股沟区坚固的组织，可提供坚实的拉力，这提供了腹股沟韧带悬吊术的生物力学依据。腹股沟韧带可维持一定的张力，解剖学研究表明，位于髂前上棘2 cm区域的腹股沟韧带张力最强[16]，因此我们选择这一解剖位点作为悬吊点。靠近髂前上棘的腹股沟韧带区域无大的血管及神经通过[16]，分离、缝合时仅需避免损伤髂外血管，无肠管、输尿管损伤风险。LSC需暴露骶前区的前纵韧带，打开侧腹膜时常需拨开肠管，可能影响术后肠管功能。由于术后植入网片的挛缩，走行于后腹膜的网片缩短，可能影响肠管蠕动，导致术后排便困难等。而LILS的悬吊点在腹壁，可有效避免LSC潜在并发症的发生。

本研究中，术后1年LILS组客观满意率为97.6%(41/42)，复发率为2.4%(1/42)，主观满意率为90.5%(38/42)。主客观满意率尤其性生活满意度与LSC组相比差异无统计学意义，短期疗效确定，且术后POP-Q评分Aa点LILS组较LSC组改善，而Ap点LSC组较LILS组改善，提示LILS对阴道前壁拉力较阴道后壁大，LSC对阴道后壁的拉力大于阴道前壁。经过1年的随访，LILS组1例阴道后壁复发，LSC组2例阴道前壁复发，表明两种术式的力学方向不同，也为我们根据脱垂类型选择不同术式提供了依据。经过20例LILS操作后，手术时间[(151.2±30.6)min vs.(116.4±11.8)min，P<0.001]较前缩短，LILS的学习曲线短于LSC，便于推广应用。

LILS虽然降低了悬吊点的解剖难度，但仍是复杂的腹腔镜操作，要求操作者能熟练完成腹腔镜全子宫切除术、腹膜外手术操作，并具备熟练的缝合技术。本研究结果表明，与LSC相比，LILS术后短期主、客观疗效相近，但由于手术操作区域无大血管、神经、输尿管、肠管，降低了解剖难度，使学习曲线缩短，并且对于肥胖、有多次盆腹部手术史、严重盆腹腔粘连等LSC禁忌证的患者仍可施术，可作为LSC的补充术式。但由于本研究随访时间短，术后远期解剖恢复疗效尚需进一步随访观察。

综上所述，LILS可改善POP患者的生活质量，对性生活的改善也有积极作用，近期治疗效果满意。与LSC相比，LILS解剖难度降低，学习曲线短，易于推广，可作为治疗重度POP的备选术式，但长期疗效尚需进一步随访研究。