经自然腔道取标本技术在基层医院腹腔镜结直肠癌手术中的应用体会

毛益虎，杨 建，蒲 琦，李书均

(乐至县人民医院胃肠外科，四川 资阳，641500)

Kalloo等[1]于2014年提出了经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery,NOSES)的概念。截至目前，NOSES技术已广泛应用于结直肠肿瘤的微创治疗，NOSES将微创治疗推向了另一高度。在王锡山教授的大力推动下，NOSES在我国部分三级医院已得到广泛开展。2019年1月至2019年9月我院共完成6例结直肠癌NOSES，于腹腔内离断后通过直肠经肛门拖出1例，经肛门拉出切除吻合3例，经阴道拖出标本2例。现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2019年1月至2019年9月乐至县人民医院完成的6例结直肠癌NOSES，其中男4例，女2例，55～71岁。术前均行电子肠镜检查并取活检，病理结果确诊结直肠癌。患者BMI<35 kg/m2。术前增强CT检查评估提示结直肠癌均未浸出浆膜层，病灶环周径<3 cm，无肝、肺等远处转移。其中低位直肠癌2例，中高位或直肠乙状结肠交界处癌4例。

1.3 手术方式

1.3.1 全腔镜高位直肠癌或乙状结肠癌切除经肛门取标本 常规腹腔镜下完成肠道游离，分别于病灶近端及远端预切断处裸化肠管，于近端预切断肠管位置以远约1 cm处对系膜面及远端预切断处肠壁对系膜面用超声刀切口，消毒肠腔，借助腔镜保护套将吻合器伞型底座经肛门送入腹腔(图1)，并经病灶近端肠管开口置入近端乙状结肠(图2)，于近、远端预切断处用一次性直线切割缝合器离断肠管，标本经直肠残端取出(图3)；一次性直线切割缝合器闭合直肠残端，经肛门置入管型吻合器操作杆与底座衔接完成吻合。腹腔镜下吻合钉重叠位置用2-0可吸收线8字缝合。

图1 经直肠断端置入底座 图2 近端肠管切口置入底座

图3 经肛拖出标本 图4 经阴道后穹隆切口置入底座

1.3.2 全腔镜高位直肠癌或乙状结肠癌切除经阴道取标本 常规腹腔镜完成肠道游离，分别于病灶近端及远端预切断处裸化肠管，于近端预切断肠管位置以远约1 cm处对系膜面用超声刀切口，消毒肠腔。于阴道后穹隆电刀横行切口约3 cm，扩大至5 cm左右，借助腔镜保护套将吻合器伞型底座经阴道送入腹腔(图4)，并经病灶近端肠管开口置入近端乙状结肠，于近、远端预切断处用一次性直线切割缝合器离断肠管，经阴道取出标本，3-0可吸收线连续缝合阴道后穹隆切口，经肛门置入管型吻合器操作杆，与底座衔接完成吻合。腹腔镜下吻合钉重叠位置用2-0可吸收线8字缝合。

1.3.3 低位直肠癌经肛门切除吻合 常规腹腔镜完成肠道游离，要求病灶远端于腹腔内充分游离至病灶下缘约2 cm，充分扩肛，置入34号扩肛器并缝合固定，确定肿瘤下缘，于病灶下缘以下约1 cm处荷包缝合直肠黏膜(图5)，再于荷包平面以下0.5～1.0 cm处用超声刀或电刀于直肠前壁切开肠管，与腹腔相通，以此为突破点在腹腔内用超声刀离断直肠，将近端肠管、肿瘤病灶一并经肛门拖出，并选择适当的近端预切线切断肠管，移除标本；近端置入管型吻合器伞型底座，直肠残端用3-0丝线全层荷包缝合；近端肠管拉出与直肠或肛管行端端吻合(图6)，直视下用3-0可吸收线或丝线加固缝合吻合口1周(图7)。如果行腹腔镜下超低位直肠癌经括约肌间切除则可行纯手工吻合。常规留置肛门引流管，术后根据腹腔引流管引流量、性质，肛管引流情况及肛门排气、排便情况择期拔除。

图5 荷包缝合肿瘤下端黏膜 图6 直肠下段吻合

图7 加固吻合口

1.4 术中注意事项

1.4.1 无菌原则与无瘤 术中需严格无菌无瘤操作,切开肠腔均以碘伏纱布消毒处理，术前详细设计手术步骤，尽量缩短肠腔在腹腔内的暴露时间。消毒纱布使用后置于肠腔近肿瘤侧，最大程度阻止肿瘤与周围接触，同时消毒纱布可随病灶一并取出。低位直肠经肛门切除吻合时采用荷包缝合，更符合无菌、无瘤原则。

1.4.2 尽可能预防吻合口漏 NOSES的精髓在于将创伤最小化，如果术后出现吻合口漏则意味着手术失败，因此如何有效预防吻合口漏值得重视。在预防吻合口漏方面我们的经验是：(1)确保吻合口两侧肠管血运良好；(2)术中充分游离，确保吻合口无张力；(3)术中经腹腔或肛门直视下加固缝合吻合口；(4)低位吻合，术后常规留置肛门引流管；(5)术后早期避免使用激素，加强营养支持。

2 结 果

6例患者均顺利完成NOSES，手术时间170～220 min，中位手术时间200 min；手术出血量20～80 mL，中位手术出血量45 mL；术后肛门排气时间25～71 h，中位排气时间34 h；术后住院8～14 d，中位术后住院时间9 d；环周切缘病理检查均阴性，无直肠破裂、脏器副损伤、吻合口出血、吻合口狭窄等严重并发症发生及手术相关死亡病例。1例患者腹腔液细菌培养阴性，出院后1周内因“可疑腹腔感染”再入院，经抗感染治疗5 d出院。1例患者术后腹腔液细菌培养肺炎克雷伯菌，但无腹膜炎、发热等临床感染表现，予以头孢西丁抗感染3 d后根据细菌药敏实验改用头孢他啶抗感染2 d，术后14 d无腹腔感染表现顺利出院。经阴道取标本的患者，术后无阴道出血、感染等异常表现。

3 讨 论

NOSES的定义是使用腹腔镜器械、经肛门内镜或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道(直肠、阴道或口腔)取出标本,腹壁无辅助切口的手术[2]。结直肠肿瘤NOSES与常规腹腔镜手术最大的区别在于标本经自然腔道取出，避免了取标本时的腹壁辅助切口，术后腹壁仅存留几处微小的Trocar瘢痕。2017年6月，在王锡山教授的大力倡导下，中国NOSES联盟与中国医师协会结直肠肿瘤专委会NOSES专业委员会正式成立[3]。联盟为了规范NOSES的实施与开展，先后撰写了结直肠肿瘤NOSES专家共识的2017版及2019版[4]，这对NOSES的推广、普及起到了重要作用。

与传统腹腔镜手术相比，能否顺利完成结直肠癌NOSES的关键是标本能否经肛门或阴道取出，因此对标本周径有一定要求。只有肿瘤大小、内脏脂肪厚度均在合适范围内的患者方可施行NOSES。总结我院完成的6例结直肠癌NOSES的手术经验，我们建议入选NOSES的患者应具备“瘦、小、早”的特点，即BMI<35 kg/m2、病灶环周径<3 cm、T1～T3期的结直肠癌或良性肿瘤。建议术前完善肠镜、胸腹部增强CT检查，必要时可行PET-CT或盆腔MRI检查，进一步了解肿瘤转移、局部浸润情况。

NOSES具有独特性，多需在腹腔内剖开肠腔，因此有学者质疑是否增加腹腔感染、肿瘤种植的风险。我院完成6例NOSES，1例患者腹腔液细菌培养阳性，病原菌为肺炎克雷伯菌，非下消化道常见的大肠埃希菌，患者无自觉感染症状，腹部无腹膜炎体征，经短时间抗感染治疗后顺利出院。有研究表明，NOSES术后出现腹腔感染的几率约为0.8%[5]，属于小概率事件。我院手术的腹腔感染率为16.7%，高于关旭等[5]的研究。分析原因可能为：(1)我院NOSES开展量尚少，相关操作经验欠缺，导致感染率偏高；(2)样本量少导致统计出的腹腔感染率较高，需要大样本的研究进一步证实。关于无菌、无瘤原则，我们团队认为，术前详细设计手术步骤，尽量缩短肠腔在腹腔内的暴露时间，利于减少腹腔污染。术中切开肠腔均需消毒处理，消毒使用后的纱布置于肠腔近肿瘤侧，可最大程度阻止肿瘤与周围接触，同时消毒纱布可随病灶一并取出。此外，我们认为在低位直肠经肛门切除吻合时采用荷包缝合，更符合无菌、无瘤原则。关于腹腔种植问题，有学者对NOSES与传统腹腔镜手术患者腹腔冲洗液中的肿瘤细胞进行检测，结果表明NOSES未增加肿瘤细胞种植转移的风险[6]。NOSES的部分患者需经阴道取标本，有研究表明0.3%的患者术后发生直肠阴道瘘[5]。吻合口漏是直肠癌手术后严重并发症之一，不管是目前流行的NOSES、广泛开展的传统腹腔镜手术抑或原始的开腹手术，均有吻合口漏发生。大部分患者选择NOSES的原因就是美观、无辅助切口，如发生吻合口漏，大部分患者需行回肠造口等补救手术，此时基本标志着NOSES的失败。关于吻合口漏，目前普遍认为与吻合口血供、吻合口张力、患者营养状况及吻合器质量有关，尤其低位直肠癌容易出现吻合口漏。将我院目前完成的6例NOSES的经验与开展多年的传统腹腔镜手术的经验相结合，对于预防吻合口漏，我们有3点体会：(1)行直肠癌手术时保留左结肠动脉，可减少吻合口漏的发生。(2)对于中、低位直肠癌，经肛加固吻合口，可减少吻合口漏的发生，如加强困难，可使用扩肛器辅助。(3)术后常规留置肛管，利于减少吻合口漏的发生。当然，关于上述3点认识的正确性，需要大样本的对照研究予以证实。目前已有较多的研究者将NOSES与传统腹腔镜手术进行对比，结果表明NOSES具有术后疼痛轻、下床活动早、肛门排气早、住院时间短、腹部无辅助切口、不影响患者盆底功能、美容等优点[7-10]。虽然医生与患者对微创的追求是无止境的，但我们认为对NOSES患者的选择至关重要，尤其与我院类似的县级医疗单位，初期开展NOSES应选择简单易行的患者，一是积累相关手术经验，二是增加术者的信心。

综上所述，结合我院NOSES的开展情况及患者的预后情况，我们认为在有条件的县级医院开展结直肠肿瘤NOSES是安全、可行的。